妊娠中期合并成人斯蒂尔病继发巨噬细胞活化综合征

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【一般资料】
患者女，24岁
【主诉】
妊娠5个月，以“发热伴皮疹1个月”为主诉入院
【现病史】
患者于1个月前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，畏寒，偶伴寒战。
发热可自行消退，用“退热药”效果不佳。伴咽痛及皮疹，皮疹分布于躯干及四肢，呈充血疹，发热时加重。于当地医院应用青霉素及多种头孢菌素(具体剂量不详)治疗症状加重。
遂考虑成人斯蒂尔病(**011set Still’s disease，AOSD)可能性大，加用**10 mg/d静脉滴注，病情控制不佳并出现双膝关节肿痛转入我院。
【体格检查】一般状况可，躯干及四肢散在充血性皮疹，咽红，扁桃体无肿大，脾区叩痛阳性，双侧踝关节及膝关节略肿胀，四肢肌力5级，全身浅表淋巴结未触及，余查体未见异常。
【辅助检查】
(2012年7月3日)白细胞19.2x109/L，当地骨髓穿刺检查提示骨髓增生异常活跃，以粒系为主。血清丙氨酸转氨酶(ALT)70 U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)106 U/L，γ-谷氨酰转肽酶(GGT)133 U/L，C反应蛋白(CRP)41 mg/L，红细胞沉降率(ESR)88 mm/1 h，肝炎、EB病毒及巨细胞病毒检测均阴性，结核抗体、肥达反应、外斐反应、支原体检测未见异常。3次血培养均阴性。
转入我院(2012年7月13日)时白细胞7.8x109/L，中性粒细胞比率O.73，红细胞2.22x1012/L，血红蛋白74 g/L，血小板135x109/L。ALT 407 U/L，AST *** U/L，GGT 534 U/L。血清白蛋白31.5g/L。肾功能正常，血钙1.99mmol/L，D-二聚体5.62μg/ml，血浆纤维蛋白原5.68 g/L，网织红细胞计数正常。
血清铁蛋白测定>2000μg/ml，血清叶酸及维生素B12正常。便潜血弱阳性，尿潜血及蛋白均阴性。补体c3 1.72g/L，补体C4 0.44 g/L；免疫球蛋白IgG 4.16g/L，IgA0.55 g/L，IgM 0.46 g/L。
蛋白电泳：α-1球蛋白8.1%，α2：球蛋白16.9%，β球蛋白17.8%，γ球蛋白9.8%。甘油三酯3.15mmol/L。
核抗体及抗可提取核抗原(ENA)抗体均阴性。血清肌酸激酶363 U/L，血清乳酸脱氢酶(LDH)1200 U/L，血清总胆红素(TBIL)8.0 μmol/L，血清直接胆红素(DBIL)2.1μmol/L。
胎儿三维B超提示：宫内中期妊娠，单活胎，胎儿心律稍快。心脏彩色多普勒超声提示射血分数67%，心包积液(极少量)，静息状态下左室整体收缩功能正常，未见瓣膜赘生物。肺部高分辨率CT(HRCT)提示左肺下叶小斑片影，左侧胸膜局限性肥厚，心脏增大。脾脏超声提示脾大。
【初步诊断】
“AOSD，继发巨噬细胞活化综合征(macrophageactivationsyndrome，MAS)可能性大，妊娠状态。
【治疗】
再次给予骨髓穿刺，同时给予**15 mgx2 d，20 mgx3 d静脉滴注联合环孢素50 mg，每日3次口服治疗。同时给予保肝药及熊去氧胆酸，并停用抗生素及退热药。患者体温控制仍不理想，最高可达39.3℃。
复查血常规(2012年7月19日)：白细胞3.5×109/L，中性粒细胞比率0.76，红细胞2.06x1012/L，血红蛋白68 g/L，血小板135xlO9/L，CRP 19.4 mg/L。ALT 39 U/L，AST 79 U/L，GGT 264 U/L。
骨髓涂片提示：噬血现象，继续目前治疗同时加用英夫利西单抗(商品名：类克)200 mg静脉滴注1次。次日患者体湿逐渐下降并于第3日恢复至正常。
复查血常规：白细胞20.96xlO9/L，中性粒细胞比率0.85，红细胞2.48x1012/L，血红蛋白79g/L，血小板340x109/L。病情平稳7d后引产。此后将**替换成甲泼尼龙每天早24mg，晚16 mg口服，甲氨蝶呤10 mg/周口服，注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体.抗体融合蛋白(商品名：益赛普)25mg皮下注射，每周2次。
目前患者病情平稳，甲泼尼龙片24mg，甲氨蝶呤10 mg/周，注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白25 mg皮下注射，每周1次治疗中。
复查血常规(2012年10月21日)：自细胞6.84x109/L，中性粒细胞比率0.74，红细胞3.88x1012/L，血红蛋白120g/L，血小板231 x109/L；CRP<1 mg/L，TBIL 6.7 μmol/L，血清铁蛋白54.67μg/L，LDH136 U/L。