Injury：肘关节恐怖三联征真的恐怖吗？

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原文标题：Terrible triad of the elbow: is it still a troublesome injury?

原文作者：Giuseppe Giannicola, Piergiorgio Calella, Andrea Piccioli, Marco Scacchi, Stefano Gumina

原文出处：Injury. 2015 Dec;46 Suppl 8:S68-76

1996年Hotchkiss将肘关节后脱位同时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折，称为"肘关节恐怖三联征(terrible triad of the elbow)。由于创伤机制复杂、受损部位广泛、治疗困难，常常会出现肘关节不稳、肘关节脱位、关节僵硬、创伤性关节炎等并发症，临床预后差，该损伤对于患者以及医生都是一个棘手的难题。

肘关节恐怖三联征的治疗目的是恢复肘关节的稳定、促进早期康复。因此，手术治疗就需要对损伤的结构进行修复，主要包括：尺骨冠突骨折的解剖复位内固定、桡骨头骨折的内固定或者关节置换、侧副韧带的重建。随着对这一特定类型损伤研究的深入以及手术技术和相关器械的发展进步，目前肘关节损伤三联征的治疗效果已经有了很大的提高，中长期的治疗效果优良率已经可以达到70%-90%。

来自意大利罗马的Giannicola医生研究随访26例肘关节恐怖三联征患者，平均随访31个月，取得了较好疗效，优良率达到96.2%，其研究结果发表在近期的Injury杂志上。

在2008年至2013年，共有26例肘关节恐怖三联征患者被纳入研究，男女各一半，平均年龄52岁，由同一位医生主刀进行手术。根据Regan- Morrey分型，尺骨冠突骨折1型17例，2型7例，3型2例。根据Mason分型，桡骨头骨折分为2型8例，3型18例。软组织损伤按照 Giannicola进行分型。

手术方案

按照图1所示手术流程图对患者进行手术治疗。除了1例患者因为外院保守治疗失败40天后手术以外，其余25例患者均在受伤后平均3天内（2-6天）进行手术治疗。采用后侧皮肤切口进行手术。

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图1 手术流程图

桡骨头骨折的处理：

通过Kocher入路暴露桡骨头骨折。2型桡骨头骨折中除了一例采取去除桡骨头之外，其余患者均采用1枚或2枚埋头螺钉进行固定。3型桡骨头骨折中有2例采用微型钢板结合自体骨植骨固定，其余12例采用关节置换。

尺骨冠突骨折的处理：

对于尺骨冠突骨折，有18例患者在进行桡骨头骨折的处理之前通过Kocher入路进行了固定，5例患者为尺骨冠突尖骨折而采用内侧Hotchkiss入路进行固定。3例患者尺骨冠突尖骨折碎片太小而未进行处理。如果骨科较大则使用微型钢板固定，否则则使用螺纹克氏针或者骨块缝合技术进行固定。

软组织的重建：

所有患者的外侧副韧带均进行修复，根据术中透视检查的肘关节稳定性情况选择性进行内侧副韧带的修复重建，有4例患者在完成所有的骨折固定和外侧副韧带重建后还存在不稳定。按照Giannicola在2012年介绍的手术方法进行软组织修复重建。

简单来说就是：当肌腱从其止点、起点撕裂或者是在肌肉-肌腱交界处撕裂时采用缝合锚钉或者改良Mason-Allen缝合方法进行修复；对于复杂的损伤采用边-边缝合的方式修复肌腱中段的损伤。对于起于后外侧关节囊的韧带、屈肌、伸肌群起点的撕裂均进行修复。对于旋前肌群的撕裂仅仅在进行内侧副韧带修复时同时进行修复。2例患者在进行骨折和韧带修复重建后仍然存在肘关节不稳定而进行铰链式外固定架固定。

术后处理

按照同样的流程对所有患者进行术后处理。术后48小时将肘关节石膏固定在伸直位并且抬高患肢。对于尺骨冠突骨块较小采用单纯缝合方法进行固定的患者，在术后25天内限制肘关节伸直范围在30°之内以避免尺骨冠突骨块的继发移位。使用铰链式外固定架的2例患者在术后25天，其伸直活动度同样限制在30°之内。

术后前两周给予冰冻治疗。然后采用铰链式支具进行固定，并对铰链式外固定进行解锁，允许患者进行主动和被动的活动锻炼。在术后前6周进行伸肘练习的过程中，根据是否修复内侧副韧带将前臂被固定在旋前或者旋后位。如果内外侧副韧带都进行了修复，则将前臂固定在中立位。术后给予每天100mg的吲哚美辛以避免异位骨化。

平均3天出院。术后7周去除铰链式支具和外固定架。然后进行轻度的日常活动。在骨折愈合后加强锻炼和进行较大强度的活动。

临床结果

末次评估时，患者肘关节屈曲、伸直、前臂旋前、旋后的平均度数分别为137°、10°、77°、79°。Mayo肘关节表现评分（MEPS）、手臂肩手快速残疾评分（Q-DASH）、改良美国肩肘外科评分（m-Ases）平均为96、91和8。按照MEPI评分，21例疗效为优、4例为良，1例为可。初次手术后的并发症包括：肘关节僵硬5例、轻度后外侧不稳定3例、陈旧性半脱位1例。

影像学检查发现继发性关节炎9例、有症状的异位骨化3例、迟发型内固定移位2例。16例桡骨头置换的患者中有13例出现桡骨颈近端的骨质吸收，轻度吸收6例、重度吸收5例，重度吸收2例。上述13例患者没有任何影像学上假体松动或者临床症状的问题。其中1例患者甚至在术后第3个月到第6个月期间就出现了假体周围的透亮区，在术后3年时该透露区趋于稳定，6年随访时患者并无临床症状对疗效表示满意。

26例患者中有6例因为肘关节僵硬、异位骨化等原因而需要进行再次手术。肥胖、依从性差、软组织损伤严重是导致出现并发症和再次手术的主要原因。

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图2 病例2：桡骨头关节置换重建桡骨头骨折，术后出现桡骨骨质吸收，在术后1年时骨质吸收停止趋于稳定。

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图3 病例10：在术后1年、3年、6年进行随访时的X线显示假体周围透露区。在3年后该趋于趋于稳定，患者并无明显症状。

总结

作者认为按照目前的诊断和治疗方案，大多数的肘关节恐怖三联征患者可以取得较好疗效。但是由于肥胖、广泛的软组织损伤、延迟手术等与手术无关的因素还是会出现肘关节僵硬、异位骨化等并发症。

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骨科基础-创伤｜肘关节恐怖三联征——每天学一点

一、肘关节恐怖三联征

肘关节恐怖三联征是指肘关节后脱位,同时伴有尺骨冠状突的骨折和桡骨头的骨折,是导致肘关节不稳且治疗困难的一种严重损伤。

1996年由Hotchkiss首先命名,直到2002年,才由Pugh等将其进行单独论述。

二、损伤机制

• 肘关节在近伸直位,遭受轴向高能量的压缩剪切暴力,导致肘部损伤恐怖三联征。
  
  
• 轴向高能量的压缩剪切暴力，先使桡骨头撞击肱骨小头发生桡骨头的骨折，继续造成冠状的骨折，再引起肘关节的后脱位和肌腱、韧带的损伤.。
  
  
• 冠状突骨折块的大小与肘关节的伸直程度有明确的关系。
  
  
  

三、临床表现

• 肘关节在近伸直位,遭受轴向高能量的压缩剪切暴力,导致肘部损伤恐怖三联征。
  
  
• 轴向高能量的压缩剪切暴力，先使桡骨头撞击肱骨小头发生桡骨头的骨折，继续造成冠状突的骨折，再引起肘关节的后脱位和肌腱、韧带的损伤。
  
  
• 冠状突骨折块的大小与肘关节的伸直程度有明确的关系。
  
  
  
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四、冠状突骨折Regan和Morrey分型

Ⅰ型:冠突尖部骨折 (骨折块高度<10%冠突高度 )；

Ⅱ型:冠突体部骨折（骨折块高度10%-50%冠突高度）；

Ⅲ型:冠突基底骨折（骨折块高度>50%冠突高度）；

Ⅰ型骨折：若骨片较小，可摘除骨片仅缝合修复前关节囊；若骨片稍大，可在冠状突基底钻孔后,将此小骨片以“拉索”方式缝合固定于冠状突基底上。

Ⅱ～Ⅲ型骨折：可用1～2枚空心拉力螺钉或普通拉力螺钉固定。采用肘外侧入路时，从尺骨的后方向前抓住骨块；而采用肘前内侧入路时，从尺骨的前方直接固定。

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五、治疗策略

复位:

1.在肘关节血肿内麻醉或臂丛麻醉下进行手法复位,并进行肘关节的屈伸活动,来了解肘关节复位后的稳定性。

2.对肘关节进行标准的正侧位摄片和应力位摄片,了解侧副韧带损伤的情况。

3.必要时进行CT扫描和三维重建,可帮助理解此种损伤。

保守治疗：

Pugh等认为,肘关节恐怖三联征如采用保守治疗,必须满足下列3个条件:

1)肱尺关节和肱桡关节必须达到中心复位;

2)桡骨头骨折块相对较小(<25%),或骨折没有移 位且不影响前臂的旋转;

3)肘关节必须具有足够的稳定性,以使肘关节的活动能在2～3周内开始。

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冠状突骨折的螺钉固定

手术治疗：

肘关节恐怖三联征大多需要手术治疗,包括骨折的内固定和韧带软组织的修复,以恢复肘关节的中心复位和稳定。

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尺骨冠状突是肘关节稳定的第一位因素,能防止肘关节的后脱位。

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桡骨头是肘关节稳定的第二位因素,能防止肘关节的后侧、外侧的脱位。

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六、注意事项

1.应尽力复位、固定桡骨头骨折,碎裂严重者则予假体置换。

2.单独切除桡骨头将导致肘关节的不稳定,在肘关节恐怖三联征中应视为禁忌。

3.修复关节囊和内、外侧副韧带及屈肌、伸肌的肌起结构,对恢复肘关节的稳定有同样重要的作用。

4.只有在重建了结构稳定的基础上,及早进行康复锻炼,才能获得较好的功能活动。

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随着认识程度的普遍，越来越重视了

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