后踝骨折的腓骨截骨入路手术经验总结

z****y · 发表于 2016-5-1 08:54

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原文标题：Transfibular Approach to Posterior Malleolus Fracture Fixation: Technique Tip

原文作者：Gonzalez TA，Watkins C，Drummond R，Wolf JC， Toomey EP， DiGiovanni CW

原文出处：Foot Ankle Int. 2016 Apr;37(4):440-5.

后踝骨折在踝关节骨折中较为常见，占7%-44%，对于累及关节面25%-30%以上或伴距骨半脱位患者建议手术治疗，其中前-后（AP）螺钉固定最为常用。但最佳的入路方式一直存在争议，文献报道后外侧入路、后内侧入路，但易损伤相邻于神经血管束，通常需要其他切口辅助复位，且仰卧位时螺钉置入困难。

本文总结了作者20年的临床经验，介绍腓骨截骨治疗内踝骨折伴腓骨远端骨折的手术技巧。此方法采用微创入路，直视下复位和固定后踝骨折块。

手术方法

55岁女性患者，闭合踝关节骨折（图1），首先采用闭合复位夹板固定，CT扫描清楚显示距骨移位和后踝骨折（图2），建议手术治疗。由于需要同时复位和稳定后踝和腓骨，最终采用腓骨截骨入路。

图1 术前X线示后踝骨折

图2 CT扫描可见后踝骨折和同水平腓骨骨折

患者仰卧位，传统方式中外侧入路，暴露腓骨、骨折边缘（图3），避免损伤骨膜，在对应于后踝骨折水平的腓骨骨折处置入椎板撑开器，通过骨折平面仔细分离，暴露后脱位的距骨、后踝及骨折边缘（图4）。

图3 前外侧入路

图4 术中可直视距骨顶、后踝骨折。短实线箭头示距骨关节软骨，长实线箭头示腓骨骨折块，虚线箭头示后踝骨折块

Cobb装置保护骨膜，避免进一步破坏骨折块。清理所有骨折碎片后，背屈踝关节复位腓骨，并通过韧带整复协助骨折块复位。根据作者的经验，此时腓骨复位后会促进后踝的复位。偶尔，在踝关节背屈下将卷好的布巾垫于脚后跟处或者直接采用C钳，有利于后踝骨折的复位。

后踝复位后，此时应该优先注意前踝，在此例患者中，在胫骨远端前方骨骺处行1.5-2.0cm切口，保护神经血管束，暴露直视胫骨远端踝上部分。根据CT扫描情况，从前方置入两根克氏针（水平角度稍微不同）固定后踝（图5），在克氏针到达后踝前，应通过腓骨截骨入路直视下确定复位满意，再置入后踝（图6）。

图5 术中前入路置入克氏针

图6 术中确定克氏针置入后踝最佳位置，短实线箭头示胫骨，长实线箭头示腓骨近端或远端。虚线箭头示后踝骨折块

同时，作者建议应该置入软组织保护套，避免深部神经血管损伤和软组织回缩。术中透视确定最终复位情况（图7），作者推荐采用拉力螺钉，有利于加压固定。对于如何确定螺钉的适宜长度，作者建议采用3.5mm钻头钻至骨折线处，再复位后踝骨折，再置入2.5mm钻头穿过后踝骨折块，测深。

图7 术中和透视下可见克氏针复位后踝骨折，点式复位钳复位腓骨

后踝复位后，采用2枚4.5mm空心螺钉固定，作者倾向于采用2.0或2.4拉力螺钉或1/3 T型钢板固定腓骨（图8），腓骨固定后术中行Cotton试验。如果发现下胫腓不稳，可在下胫腓解剖复位后采用两枚3.5mm皮质螺钉固定。

图8 正侧位示解剖复位

讨论

文献中后踝最佳的固定方式一直存在争议，很多方法均取得了不错临床疗效，但是非直视下复位固定，可能会导致腓肠神经损伤、增加伤口不愈合并比率、复杂区域疼痛综合征等。而后侧钢板固定容出现疤痕，肌腱撞击征和活动受限等，不可否认的是后踝移位或畸形愈合、距骨半脱位会加速创伤性关节炎的发生。

此外作者并没发现此入路会增加并发症的发生。根据作者在一级创伤中心20年的临床经验，对于后踝伴腓骨骨折患者，推荐采用腓骨截骨术暴露、复位、固定后踝。此技术可直视下解剖复位、固定后踝并有以下优势：

1.相对容易掌握；

2.软组织创伤小；

3.可直视下复位后踝、距骨、准确置入螺钉；

4.采用传统治疗腓骨骨折切口治疗后踝骨折。

但作者在文章中也承认该方法存在缺陷：对于后踝骨折伴后内侧、后外侧骨折块，且粉碎严重或骨折块太小难以固定的骨折类型；对于伴Weber骨折、高位横行骨折不适用此方法。

q****7 · 发表于 2016-5-2 20:46

重复？？？

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