《春季病例回顾》-恶心、呕吐3天，伴喘憋1天（答案公布！）

a****生

1.临床资料
一般情况：患者，男，60岁，农民，体重55kg。
主诉：恶心、呕吐3天，伴喘憋1天。
现病史：患者于3天前无明显诱因的出现恶心、呕吐，吐物为胃内容物，不含胆汁，呈非喷射状，一日多次，伴头晕、乏力，不伴腹痛、腹泻，无发热。病后，在当地对症处理，效果不佳，症状反而加重，虽到当地卫生院就诊，发现血压高，血钾高，遂予收住院输液（具体不详）治疗，因恶心呕吐不缓解，且于1日前出现气促、喘憋，以致呼吸困难，意识模糊。虽急转往县级医院就诊。
既往史：平素健康，否认慢支、哮喘、高血压、冠心病史，否认糖尿病、肾炎史，无外伤手术及输血史。
个人史、家族史无特殊。
查体：T36.5°C，P110bpm，R30bpm，BP150/90mmHg。身长165cm，体重：55kg。老年男性，发育正常，营养一般，呼吸急促，意识模糊，车接入院，全身皮肤稍干燥，无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育无异常，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，耳鼻无异常，口唇干燥，咽无充血，双扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动相等，节律匀称，听诊：两侧肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音和少量细湿性啰音。心界不大，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉不显露，无胃肠型，剑突下轻压痛，全腹未触及包块，肝脾肋下均未触及，肝区及双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。**及外生殖器无异常，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，各关节无红肿，活动无障碍，无杵状指（趾）。神经系统查体未发现异常。

辅助检查：血常规、粪常规无异常；心电图：窦性心动过速。腹部彩超：肝胆胰脾肾未发现异常。其它检查有待完善。

a****生

2.讨论
①本例如何诊断？
②下一步应完善哪些检查？目前最需要急查的项目有哪些？
③后续如何治疗？

w****9

颅内压增高引起的，必须降压

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w****0

考虑肾功能不全 肺部感染 高血压 高钾血症？

诊断依据：
1.患者60岁老年男性，男，60岁，既往无特殊病史。病史时间短，起病隐匿无明显诱因
2.患者于3天前出现恶心、呕吐，吐物为胃内容物，不含胆汁，呈非喷射状，一日多次，伴头晕、乏力，（颅内高压可有头痛，咳嗽、排便等均可使疼痛加剧，呕吐或过度换气可使头痛减轻。其呕吐常呈喷射性，呕吐与头痛剧烈程度一致。高血压导致的颅内高压症状依据不足），不伴腹痛、腹泻，无发热。在当地对症处理，症状反而加重。到当地卫生院就诊，发现血压高，血钾高，遂予收住院输液治疗，因恶心呕吐不缓解。且于1日前出现气促、喘憋，以致呼吸困难，意识模糊。（患者虽有恶心、呕吐，但无腹痛、腹泻等表现，消化道疾病似乎依据不足，恶心、呕吐只是患者本身疾病的一种胃肠道表现，并且恶心、呕吐后一般多会低钾，患者反而高钾，并血压高，治疗过程中出现喘憋、意识问题，似乎存在肾功能不全后这些表现）
3.查体：P110bpm，R30bpm，BP150/90mmHg。营养一般，呼吸急促，意识模糊。全身皮肤稍干燥。两侧肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音和少量细湿性啰音。剑突下轻压痛，全腹未触及包块，肝脾肋下均未触及，肝区及双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。
4.辅助检查：血常规、粪常规无异常；心电图：窦性心动过速。腹部彩超：肝胆胰脾肾未发现异常。

目前最需要急查的项目有：肝肾功能、电解质、血气分析、尿常规、凝血功能、胸片
治疗上暂时给予对症治疗，明确诊断后再进行进一步治疗

个人浅见

上***论

考虑诊断：1.急性肾功能不全，2.肾性高血压。消化道起病，喘憋、意识问题等临床多系统受累症状明显。其中消化道起病为ARF的典型症状。当过度容量负荷情况下可以出现呼吸系统症状，喘憋常见。若出现尿毒症脑病时可出现意识问题。另电解质检查提示血钾高。均支持ARF诊断。下一步需完善肾小球滤过率，肝肾功能，甲状旁腺素，BNP，E4A，动脉血气，胸片，心脏彩超，必要时考虑肾穿刺活检。应该患者已出现意识问题，尿毒症脑病可能性大，治疗应首先考虑透析（CRRT）。

素***草

初步诊断；喘息型支气管炎，2高血压，3高血钾，4颅内压增高
诊断依据；听诊：两侧肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音和少量细湿性啰音。在原来高血压的基础上并发颅内压增高，出现恶心、呕吐，吐物为胃内容物，不含胆汁，呈非喷射状，一日多次，伴头晕、乏力，呼吸急促，意识模糊。同时伴有高血钾，考虑肾功能不全存在，以及电解质紊乱等情况。
辅助检查；胸片，脑CT，肾功，血常规血气分析等
治疗；消炎止喘，降压，酸碱平衡等。明确诊断进一步治疗。

w****i

诊断考虑：1、颅内高压，建议补充头颅CT；2、幽门梗阻，可以的话胃镜检查，电解质和生化肯定要查，呕吐那么多天了，害怕紊乱；3、支气管肺炎；

j****g

恶心、呕吐只是患者本身疾病的一种胃肠道表现，并且恶心、呕吐后一般多会低钾，患者反而高钾，并血压高，治疗过程中出现喘憋、意识问题，似乎存在肾功能不全表现,支持。

雅*

高血压高血钾是此患者诊断突破点。
患者以恶心、呕吐为主诉入院，但患者并无明显颅内压增高的表现。无明显头痛及喷射样呕吐。
其二，患者消化道症状不明显，不能诊断恶心、呕吐为消化道本源病引起。
其三，入院后出现了喘憋，意识模糊等外周循环衰竭的表现。不能说在医院补液不足引起，应为该病本源引起。
反正现在第一直觉是：膜性肾病。
期待楼主的明确答案。
愿有尿液分析，尿描述，生化全套等结果进一步辅证。

w****0

回复 9# 雅融

考虑高血压 肾功能不全 反流性食管炎 吸入性肺炎。
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a****生

非常感谢以上各位医友的精彩分析！
公布答案：
患者入院后急查血糖（血糖仪检测）示明显增高。急查血生化，结果如下：血钾5.0mmol/L、血钠145mmol/L、血氯117mmol/L、BUN12.6mmol/L;尿常规：尿糖4+，余（-）。床边胸片示肺内感染。
诊断：2型糖尿病伴高渗状态；老年肺部隐匿性感染；症状性高血压。
给予吸氧、输液、检测血糖、降血压、抗感染、按高渗状态应用胰岛素原则及时给予胰岛素减低血糖、边补边利降颅压以及对症支持治疗等综合措施。患者共住院12天，好转出院。

雅*

anne医生 发表于 2016-5-5 09:14
非常感谢以上各位医友的精彩分析！
公布答案：
患者入院后急查血糖（血糖仪检测）示明显增高。急查血生化 ...

撇开了关键部分还真难分析。但是给出了这关键部分，那简直就是一语中的啊~~~

a****生

讨论：
糖尿病高渗状态是临床常见也是最危重的糖尿病急性并发症之一。大多见于60岁以上老年（Ⅱ型）轻症糖尿病及少数幼年（Ⅰ型）病者。男女发病率相似。其主要临床特征为严重的高血糖、脱水、血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒。患者常有意识障碍或昏迷。本病病死率高，应予以足够的警惕、及时的诊断和有效的治疗。
本例发病隐匿，缺乏糖尿病三多一少症状和呼吸道症状，尤其患者就诊时否认糖尿病史，让人不容易想到糖尿病的可能；但当患者查体发现未明原因的脱水体征和肺部感染迹象，强烈提示患者可能存在某种隐形却易于发生感染的疾病时脑子应该绷紧老年糖尿病不典型这根弦。因此，对于老年危重患者，及时检测血糖有利于早期发现诊断线索，切不可忽视。

a****生

3.病例总结
感染是糖尿病高渗状态最主要的诱因。近20%-55%的糖尿病高渗状态患者以此为首发表现；临床发现也可出现于从未确诊糖尿病者。其中，尤其以呼吸道和泌尿系感染最为常见。此外，任何应激状态都是易患因素。该患未发现明确诱因，考虑老年患者在糖尿病基础上的隐匿型感染；在综合治疗糖尿病基础上，应及时经验性应用广谱抗生素治疗，有利于患者的康复。
本例提示：①当患者否认糖尿病史时，并不能完全排除糖尿病的可能，以免思维受限，造成误诊；②老人出现未明脱水征时，应该想到体征背后掩藏的可能线索，及时查血糖寻找诊断线索。

w****0

感谢anne老师提供病历并讨论总结，意料之中又是意料之外啊
初看病历似乎肾功能不全可解释大部分表现，但患者既往无肾炎病史，腹部彩超肾脏未见明显肾脏器质性改变，这又是考虑肾功能不全的疑惑。正如anne老师所说患者否认糖尿病史时可能就会忽略糖尿病，造成误诊。

再次感谢anne老师

c****3

看了病例，受益匪浅，谢谢ann老师，

洋***r

受益匪浅，谢谢分享！
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仇*军

回复 7# wwwaiaiyi

幽门梗阻不支持，因为吐，一定碱中毒
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琴**中

没有给出一个明确的血糖值，究竟多高？有没达到14以上。糖化血红蛋白可以鉴别是临时应激血糖升高和原来就有糖尿病。要查清楚，频繁呕吐后还是高血钾。患者的ph是多少？
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