精要总结肱骨近端骨折的髓内钉技术

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肱骨近端骨折髓内钉技术精要提炼

• 在手术前应将患者**放置在肩关节可以完全活动来评估骨折的位置，并在消毒和铺巾前应进行透视确认。
• 必须对骨折进行复位，避免造成骨折端分离来降低骨折不愈合的风险。
• 医源性肩关节疼痛是顺行肱骨髓内钉的并发症，可能原因是进行髓内钉准备和置入时对肩袖造成了损伤。更靠内侧，通过冈上肌肌腹在肱骨头上表面进行置钉对于提高疗效非常关键。
• 大小结节骨块的解剖复位和稳定固定对于取得良好功能疗效非常关键，是一个被广泛接受的肩部手术治疗原则。肩袖肌腱通常比骨质疏松的大小结节更为结实，因此可以被用于固定。
• 细致的软组织保护对于维持肱骨头和大小结节的脆弱哦血供非常重要。应该避免广泛的剥离，并且鼓励进行间接复位。
• 虽然存在多种多种的骨折类型，但是造成肱骨近端骨折移位的牵拉力是可以预知的。后上方肩袖使得大结节向后移位并造成肱骨头内翻畸形，三角肌向前牵拉造成颈干角向前成角，胸大肌造成肱骨干向内移位。第一代髓内钉采用增大主钉、侧方和前方张力带固定有助于对抗这些肌力和加强固定。
• 最好是在插入髓内钉之前完成骨折的复位，但是通过传统的复位钳或者是克氏针有时很难完成复位。可以采用缝合复位方法进行直接复位。
• 内固定的稳定性应该足以进行早期的活动以降低术后肩关节僵硬的风险。
• 关于肱骨近端骨折目前还没有基于循证医学证据的得到广泛认可的手术适应症。
  
  
  

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（正文）

在过去的40年里，肱骨顺行髓内钉技术和内置入物发生了明显的创新。髓内钉固定的目的是在对复位后的骨折提供稳定，同时运行肩关节早期康复活动，从而改善患者的预后。在使用髓内钉治疗肱骨近端骨折时有一些技术上的要点，其中主要包括：肩袖的处理、保护软组织、解剖复位大小结节、保护血供、了解肱骨近端骨折畸形移位的原因、骨折复位技巧和康复流程。

这篇综述的目的是介绍现代肱骨近端髓内钉这一有效治疗方法的历史、技术、疗效以及最新的设计。骨今中外文章《JSES综述：肱骨近端3代髓内钉的发展史》中向大家介绍了关于股骨近端第一、二、三代髓内钉的发展史。本文主要就手术技术、疗效等内容进行讨论。

术前评估

术前影像

在考虑使用角稳定的肱骨近端短髓内钉手术治疗肱骨近端骨折之前，必须进行标准的X线检查。包括真正的前后位、腋位、肩胛Y位X线检查。虽然在拍X线时由于肩部活动会造成骨折移位变化，但是这些X线片还是可以提供骨折基本的对位对线，从而与对侧未损伤的肱骨进行比较。

标准的真正前后位X线可以被用于评估骨折的冠状位对位情况。腋位X线则可以评估骨折端的屈伸情况，尤其是小结节骨块的情况以及是否包含小结节骨折。此外，在腋位X线上也可以很容易的观察盂肱关节情况。肩胛Y位X线可以评估上肢放于一侧时的肱骨头与肱骨干的前后对位情况，而这个位置是最常使用的制动位置。

虽然CT检查有助于判断复杂的骨折病例，可以根据病人的具体情况而使用，但是平片检查还是肱骨近端骨折诊断和治疗的基础。

骨折分型和手术适应症

根据患者条件和骨折类型的不同，在肱骨近端骨折的手术适应症方面存在较大选择空间。传统上说，Neer分型一直都是肱骨近端骨折的基础分型标准，将骨折根据肱骨头、大结节、小结节、肱骨干分为四“部”，然后根据每一骨块移位1cm和成角45°进行分型。很多医生一直根据这一分型来决定患者是否进行手术，而1部分骨折通常不用手术。

其他的一些分型系统都是对Neer分型的替代或者改良，从而为了更好的细化手术适应症。但是，对于肱骨近端骨折分型的判断，不同观察者之间的评判一致性通常很差。很难明白医生选择进行手术治疗的原因究竟是什么。对于不同观察者判断分型的一致性问题以及手术适应症的争议问题超过了本文讨论范围。

手术方法

术前准备

和其他任何的手术相似，不同的医生在对肱骨近端骨折采用开发式手术治疗是存在各自的喜好。我们发现在使用短的肱骨近端髓内钉时可以使用“懒人侧卧”位进行手术，在手术台对侧放置C型臂X光机。

也有一些学者喜好使用沙滩椅位进行手术，在手术台对侧或者是患者头侧放置C型臂X光机，便于术中进行真正的前后位透视来了解冠状对位和髓内钉的位置。将肩关节旋转，医生就可以评估前后位上骨折的对位情况和髓内钉的位置。连续透视可以有助于确认骨折复位情况以及螺钉的最佳位置，从而避免螺钉进入关节。

手术入路

我们手术的目的是通过肱骨头外侧缘置入短的肱骨近端髓内钉对肱骨近端骨折进行固定。这和传统的在冈上肌止点劈开肌腱入路不同。我们宁愿牺牲一点肱骨头外侧的关节面来避免对肩袖造成损伤或者撕裂，从而避免在骨折愈合后遗留肩部疼痛（图1A）。随着进钉点更偏内侧，破坏的是冈上肌而不是冈上肌肌腱，肌肉要比肌腱容易愈合。在进行肩关节关节镜手术时都是要经过肩袖肌肉，所以通过肩袖肌肉置入髓内钉也就不会有什么大的影响。

为了获得一个更靠近内侧的入钉点，也可以在三角肌的前、中肌肉束之间采用标准的劈开三角肌入路进行手术。通常，由于肩峰内外的宽度以及它的突起，从内侧插入髓内钉会比较困难。将肩关节轻度后伸就可以比较轻松从肩峰前外侧暴露内侧入钉点，同时也不会破坏喙肩韧带。此外，一些学者通过实验研究和临床研究证实了Neviaser部分切开入路可以从更内侧进行置钉而且不会损失肌腱组织。

上述这些入路也可以采用经皮微创的方法置入髓内钉，根据情况使用或者不使用额外的切口进行复位。无论采用哪种入路，手术医生必须了解腋神经的行走位置。腋神经的解剖位置相对稳定，但是在置入近端交锁螺钉时还是会有损伤腋神经的风险。

复位

对于一些简单的骨折例如2部分的外科颈骨折，通过肱骨头向肱骨干置入髓内钉就可以完成复位。这个时候，正确的选择肱骨头入钉点就对于避免内翻复位不良非常关键。如果采用经皮入路，可以通过另外一个单独的小切口置入经皮复位工具来将内翻的肱骨头向上撬起（图1B）。

在采用切开方式进行手术时，可以临时使用克氏针进行固定，将克氏针放置在不影响髓内钉的位置。对于复杂的骨折类型也有许多复位工具和复位技巧，包括在肩袖肌腱上进行缝合后将肱骨头从内翻位牵开，或者是采用肩部拉钩进行撬拨，也可以使用微创的经皮复位工具进行复位。从上方进行骨折复位时，可以更好的控制结节骨块，这个方法与进行前侧钢板复位固定时一样容易。

当完成骨折显露之后，可以使用复位的缝合技术。在有些情况下，外科医生可以看到骨块应该被放置的位置，但是通过复位钳或者克氏针很难对骨块进行固定，因为肱骨近端的皮质骨像蛋壳一样薄弱。在骨折周围需要固定的合适位置进行钻孔，然后采用8字缝合固定的方法进行固定。这种方法可以避免过度复位，并且有利于髓内钉的置入。

无论使用哪种复位方法，在进行髓内钉扩髓钻孔之前都要进行前后位和侧位的透视来确定正确的入钉点位置（图1C和D）。在对胸大肌和三角肌的牵拉力进行对抗的同时，髓内钉可以更好的复位肱骨头-肱骨干。此外，髓内钉的创伤更小，因此可以更好的避免术后肩关节僵硬和内置入物的并发症（图2）。

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图1 采用更偏内侧的入钉钉置入直的髓内钉会对肱骨头外表面造成一些损伤，但是受影响的是冈上肌而不是冈上肌肌腱（A）。置入经皮复位工具来将内翻的肱骨头向上撬起（B）。在进行髓内钉扩髓钻孔之前必需进行前后位和侧位的透视来确定正确的入钉点位置（C和D）

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图2 髓内钉固定肱骨外科颈骨折后最终的前后位X线显示存在轻度的过度复位，肱骨头-颈关系得到完美重建。重点是避免骨折内翻和骨折分离。

髓内钉高度

肩峰下髓内钉的高度容易出现误判。医生必须时刻注意手术和患者**的变化都会造成X球管的位置、肩关节的旋转角度变化。而这些都会明显影响肩峰下髓内钉高度的判断。髓内钉在肱骨头里面的高度还会受到近端肱骨交锁螺钉的影响。

医生必须注意避免腋神经的损伤，尤其是从外向内的螺钉。切皮手术刀只能被用于皮肤的切开，从三角肌到骨骼之间进行钝性剥离。腋神经距离肩峰外缘的平均距离为58mm（38-70mm）。髓内钉过深，从外向内的锁定螺钉就更容易损伤腋神经。斜行置入肱骨头的螺钉也会对腋神经及其分支造成损伤。后外侧螺钉和远端锁定螺钉则相对不那么容易损伤神经。

内下方螺钉

钢板内固定的研究结果显示对于肱骨头和肱骨干呈内翻移位的肱骨近端骨折而言，使用从外向内的螺钉对肱骨距的支撑非常重要。但是还不清楚这一原则是否同样适用于髓内钉固定。在一些角稳定的短钉临床研究中，维持颈-干角非常重要。除了肱骨距螺钉之外，也可以将肩袖肌腱缝合在交锁螺钉来增加骨折的稳定。有时也需要在主钉下方置入螺钉进行固定。

临床结果

在2002年，Cuny等人报道了使用Telegraph钉治疗肱骨近端骨折的结果。和以往的肱骨近端髓内钉技术和内置入物不同，Telegraph钉是直钉，作者建议通过内侧和肩袖血供丰富的部位进行前外侧入路置钉。他们同时也报道了他们在早年（1998-1999）治疗的前64例患者疗效。临床结果良好，患者类型包括3部分和4部分的骨折患者。

在2007年，Srám等人介绍了Targon PH长髓内钉的临床结果，这种髓内钉包含近端的角稳定螺钉。Füchtmeier等人在2008年报道了采用带有固定角度螺钉的Sirus钉治疗36例患者的研究。采用Constant评分进行疗效评价，在术后平均12.1个月时的平均分为79.2，优良率为75%。

在2009年，Propescu等人介绍了使用T2肱骨近端髓内钉的经验。在28例患者中有7例骨折延伸至肱骨干，患者的Constant评分平均为65.7。美国一位学者在2009年报道采用顺行锁定髓内钉（Polarus）治疗新鲜移位型肱骨近端骨折，作者认为采用髓内钉可以取得良好的骨折愈合率，骨折对位和临床功能良好。

2010年，Zhu在 Journal of Shoulderand Elbow Surgery杂志上报道了采用锁定肱骨近端髓内钉治疗22例2部分外科颈骨折的研究。所有患者在8周左右愈合，肩关节平均前伸角度为147°，所有患者表示满意。

在2009年，Blum等人采用主钉角度稳定的髓内钉治疗151例肱骨近端骨折，它和标准的锁定方式不同。他们的患者受伤侧肩关节和未损伤侧的肩关节平均Constant评分分别为75.3和89.9。Konrad等人采用长的肱骨近端髓内钉治疗211例移位型不稳定3部分肱骨近端骨折，同样取得较好疗效。

Hatzidakis等人采用短的角稳定锁定肱骨近端髓内钉内侧进钉点治疗2部分外科颈骨折。虽然在入钉点方面并非创新，但是这一研究限定为使用角稳定装置治疗单一类型骨折。所有骨折均获得愈合，随访时平均Constant评分为71，前伸角度平均为132°，只有一例患者的颈干角≥125°。平均Constant疼痛评分为13（范围为0-15,15代表无痛）。

Hessmann等人研究发现无论是长钉还是短钉，对肱骨头具有角稳定的MultLoc钉都可以取得良好疗效。在他们治疗的2部分到4部分骨折中，随访时的平均Constant评分为66。Freynik等人采用角稳定装置髓内钉治疗肱骨近端骨折，术后平均Constant评分为67.4，术后颈干角的范围在141°至150°之间。

但是，也并非所有的现代髓内钉研究结果都那么成功。Nolan等人使用Polarus钉治疗12例2部分肱骨近端骨折和6例3部分肱骨近端骨折。他们使用的是短钉，具有较高的并发症发生率。18例患者中有9例的颈干角小于120°，颈干角平均内翻成角11°。Constant评分和美国肩肘医生协会评分分别平均为61和67，前伸角度平均为118°。5例患者存在肩袖损伤的表现。7例患者因为内固定失败和突出而进行了二次手术，1例患者进行了半肩关节置换翻修手术。

这些研究表面在手术治疗肱骨近端骨折时有许多因素会影响到患者的最终疗效。如下文所述，髓内钉固定会有很多并发症。但是，在合理选择患者和使用恰当的手术技巧之后，文献结果似乎还是支持在肱骨近端骨折中使用现代髓内钉。

并发症

肱骨近端骨折髓内钉治疗的并发症与其他常用的治疗方式相似。鉴于髓内钉设计的不同和技术的进步，很难精确了解并发症的发生率。Lanting对66项文献进行一项系统回顾，分别采用不同的治疗方法，共纳入2155例患者。在所有的骨折类型中，髓内钉的并发症发生率为11.9%，骨折不愈合和畸形愈合的发生率为5%，内固定松动和髓内钉移位的发生率为3.2%。肱骨头缺血性坏死的发生率为4.5%，但是在3部分和4部分骨折中高达19.2%。

由于医源性肩袖损伤造成的肩部疼痛是肱骨干骨折顺行髓内钉固定的常见并发症。但是由于导致肱骨近端骨折术后肩部疼痛的原因有很多，很难说那都是由于髓内钉所造成。肱骨髓内钉也会造成神经损伤，通常是由于手术入路或者交锁螺钉造成，但非常少见。无论采用哪种治疗方法，肱骨骨折内固定术后肩关节僵硬都很常见。

总结

肱骨近端髓内钉及其技术一直都在发展。基本的治疗原则是复位重建解剖关系、维持骨折部位的稳定、保护血供和早期运动。对于这一头痛的肱骨近端骨折，按照上述治疗原则，采用新一代的肱骨近端髓内钉及其技术可以更好的改善患者疗效。虽然还很难就移位型肱骨近端骨折的手术适应症达成共识，但是一定会有患者通过髓内钉治疗获益。

q****7

好资料，谢谢