主动脉夹层的共病现象

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作者：杨贵芳 柴湘平 彭文 彭振宇 周胜华

主动脉夹层(aortic dissection，AD)是血液经内膜撕裂口流入囊样变性的中层，形成夹层血肿并随血流压力的驱动逐渐在主动脉中层内扩展、解离的过程。本病起病凶险，临床表现复杂多样，早期诊断困难，病死率高，近年来发病率呈上升趋势[[url=]1[/url]]。A型AD(Stanford分型)如不接受治疗在最初的24 h内病死率每小时增加1%～2%，1周病死率接近50%[[url=]2[/url],[url=]3[/url]]。在AD的临床研究中，我们发现部分患者同时合并有另外一种表面看起来互相没有因果关系的疾病，进一步的研究发现，两者之间可能存在共同的致病机制，我们引入"共病(comorbidity)"这一概念来描述这种现象。"共病"于1970年最早由Feinstein提出，至今主要运用精神病学领域，Campbell精神病学词典将其定义为在同一患者同时存在或患有1种以上的疾病[[url=]4[/url]]。本文就AD的共病现象及其可能的共同致病机制做一阐述。

正文

1．AD共病囊性肾病：

周湘鸿等[[url=]5[/url]]通过收集AD患者的临床资料进行回顾性研究发现AD组肾囊肿实际检出率为36.5%，远高于高血压组(13.4%)及正常对照组(7.5%)。目前的研究认为囊性肾病与PKD1和PKD2基因相关，其编码的蛋白分别为多囊蛋白1(PC1)和多囊蛋白2(PC2)，多囊蛋白是一种糖基化蛋白，参与细胞增殖和凋亡[[url=]6[/url]]。Rossetti等[[url=]7[/url]]研究指出，PC1和PC2同样在血管平滑肌细胞和内皮细胞中表达，研究人员在用PKD1/2基因敲除小鼠模型研究囊性肾病时发现，模型小鼠主动脉也出现了包括管壁纤维断裂、血管壁管不同程度的血肿及小的夹层等变化。因此推测AD与肾囊肿可能存在共同的发病机制，即PKD基因异常导致多囊蛋白表达下降。进一步的研究还发现，多囊蛋白有可能为AD定性诊断提供的生物标记物[[url=]8[/url]]。

2．AD共病马方综合征：

马方综合征是一种较少见的全身结缔组织疾病，为常染色体显性遗传，其临床表现往往包括心脏、血管、骨骼、关节、眼等的累及，在心血管方面主要合并有主动脉根部扩张，从而形成动脉瘤甚至升AD。目前对于马方综合征的发病机制研究主要集中在FBN1基因突变上，FBN1基因主要编码细胞外基质蛋白原纤维蛋白-1，其在大动脉中的作用主要参与弹性纤维的构成，FBN1突变可引起转化生长因子(TGF)-β过度激活，同时通过非经典的TGF-β信号通路引起细胞外信号调节激酶等蛋白表达上调，最终引起马方综合征患者升主动脉瘤甚至夹层的形成[[url=]9[/url]]。同时运用TGF-β信号通路阻滞剂氯沙坦可以明显减少马方综合征患者主动脉根部扩张速度，为马方综合征血管病变的治疗提供了一条新的途径[[url=]10[/url]]。

3．AD共病主动脉瓣二叶畸形(bicuspid aortic valve，BAV)：

BAV是一种较常见的先天性心脏瓣膜病变，其人群发病率约0.46%～1.37%，其主要临床症状包括瓣膜功能障碍、感染性心内膜炎等，也可合并升主动脉病变如升主动脉瘤、升主动脉夹层等，同时也可终身无症状[[url=]11[/url]]。Koenig等[[url=]12[/url]]的研究认为AD共病BAV的发病机制可能与NOTCH信号通路有关。NOTCH信号通路是一种高度保守的跨膜信号传导通路，在调控细胞增殖、分化和凋亡的过程中扮演极其重要的作用，NOTCH-1在主动脉平滑肌细胞中表达下调，引起血管平滑肌细胞凋亡增加及表型转化，造成平滑肌细胞肿胀、变性及弹性蛋白断裂，进一步造成主动脉壁中层囊性坏死，引起AD的形成。了解AD共病BAV的发病机制有利于该疾病的早期诊断及治疗，也可为AD的预防止疗提供潜在的生物靶点。

4．AD共病动脉迂曲综合征：

动脉迂曲综合征是一种少见的先天性结缔组织疾病，呈常染色体隐形遗传，其主要临床表现为脸部过度拉长，眼睑狭窄、厚嘴唇等及引起皮肤的过度伸展及关节的过度屈曲，可合并大动脉迂曲、狭窄、动脉瘤甚至夹层的形成。目前研究发现其主要发病机制与SLC2A10和TGBR2基因突变相关，而SLC2A10基因主要调控葡萄糖转运蛋白10(GLUT10)，SLC2A10突变引起GLUT10功能丧失，进一步引起羟基化的赖氨酸及脯氨酸减少及活化的氧化应激物增加，造成主动脉壁胶原及弹性蛋白缺失，引起主动脉瘤甚至夹层的形成[[url=]13[/url]]。

5．AD共病特纳综合征：

特纳综合征是一种先天性的性染色体发育异常，包括丢失一条或部分X染色体，主要表型为女性，临床上主要表现为身材矮小、性幼稚、不育等，其合并心血管异常较常见，合并主动脉扩张大约占50%，大约1%～2%患者合并有AD，其死亡风险主要来自于心血管并发症[[url=]14[/url]]。目前对于特纳综合征合并AD机制研究暂不清楚，有研究发现一部分特纳综合征患者主动脉血管壁中层出现囊性病变，其具体机制暂不明，同时从流产的特纳综合征胎儿研究中发现其颈背部皮肤细胞外基质存在异常，表现为蛋白多糖的含量减少，而这种蛋白多糖调控基因位于X染色体上，同时其在维持结缔组织的弹性方面具有重要作用，因此推测在主动脉平滑肌细胞中可能也存在这种蛋白多糖的含量减低，引起主动脉瘤样扩张甚至夹层的形成，有待更进一步的研究确认[[url=]15[/url]]。

6．AD共病妊娠：

妊娠不是疾病，只是一种特殊的生理状态，文献报道AD与妊娠之间可能存在一种未能解释的关系[[url=]16[/url]]，有研究指出40岁以下女性AD约半数发生在妊娠后3个月内或产褥期的早期，其原因可能与妊娠晚期孕妇体内存在高水平的雌激素和孕激素相关[[url=]17[/url]]。van Hagen和Roos-Hesselink[[url=]18[/url]]研究表明高水平的雌激素及孕激素能使主动脉发生退变，其机制包括主动脉平滑肌细胞增生、酸性黏多糖的减少以及弹性纤维结构完整性的破坏，同时由于妊娠期间血容量、心排出量及血压增加，这些因素最终引起妊娠患者AD的发生。

7．AD共病动脉瘤-骨关节炎综合征：

动脉瘤-骨关节炎综合征是一种新近描述的以骨关节炎和轻度颅面异常为首发表现，同时合并有动脉瘤、夹层和整个动脉树迂曲为特点的常染色体显性遗传结缔组织疾病。目前研究表明其主要发病机制主要为SMAD3基因突变[[url=]19[/url]]。van de Laar等[[url=]20[/url]]使用SMAD3基因敲除的实验小鼠发现其不仅出现了骨性关节炎，同时合并有胸主动脉瘤及夹层的形成。SMAD3能够调节TGF-β信号通路，已有研究表明TGF-β信号通路在骨关节炎发病机制中占有重要作用[[url=]21[/url]]，同时TGF-β在血管发展及管壁结构重塑过程中也占有重要地位，SMAD3基因突变通过引起TGF-β信号通路异常进一步造成主动脉血管平滑肌改变最终形成动脉瘤及AD[[url=]22[/url]]。

AD与上述疾病表面看互相不为因果关系，但是在临床研究中发现两病同时出现在一位患者身上的概率远高于其他情况，进一步研究可以发现他们之间存在某些共同的发病机制，有的是存在共同的致病基因，如AD与囊性肾病，有的是同一疾病的不同表现，如AD与马方综合征，有的是存在共同的代谢或者激素改变，如AD与妊娠。这些不同的致病因素共同作用于主动脉，影响其中层结构，导致主动脉中层变性，从而显著增加AD的发病概率。"共病"这一概念的提出，有可能为认识AD的本质提供另外一种思维方式，AD究竟是一个***的疾病，还是不同的疾病在共同病理生理学基础上出现的相同表现，值得进一步思考。

C****1

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