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【一般资料 】男,61岁,农民。
【主 诉】头晕、头痛乏力五天加重伴易跌倒两天。
【现 病 史 】
患者五天前在无明显诱因下,感觉头晕、头痛持续发作。未经任何处理第四天至当地医院就诊,测血压210/110mmHg诊断为高血压脑病,给予降压活血化瘀等对证治疗,夜间加重伴跌倒两次,夜间21:30立即转入我院。
【既往史个人史家族史】
发现高血压两年,家族遗传史,否认传染病接触史。
【体格检查】
查体:体温39.4℃,脉搏120次/分,呼吸23次/分血压170/100mmHg.精神反应差,发育、营养良好,眼结膜充血,上前胸及颈部皮肤色红,浅表淋巴结不大。双肺呼吸音粗;肝肋缘下3cm,脾肋缘下2 cm,质中。神经系统及四肢关节检查均未见异常。
【辅助检查】
血白细胞15x109/L ,红细胞5.8x1012/L,血红蛋白174g/l,血小板57尿常规:蛋白质(+)入院诊断:发热待查,恙虫病待排。给予阿齐霉素、环丙沙星及强力霉素抗感染;甘露醇及支持治疗。夜间体温37.5℃入院第二天晨间体温达38.7℃,血压150/80mmHg。查总胆红素17U/L,直接胆红素8U/L,总蛋白64/L,白蛋40.4U/L,ALT 40 U/L,,AST 80 U/L;K+ 3.8Na+ 134 mmol/L,CL95。继续按上述治疗方案处理,下午17时体温37.8℃血压130/75mmHg 夜间22:00体温39.7℃值班医生给予退热处理。清晨体温再次升高。
【讨论目的】
初步诊断?
进一步检查?
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