发热，腹痛2天

观*者

病例摘要
患儿，女，12岁，因“发热，腹痛2天”8：30入院。
现病史：
患儿2天前在家中无明显诱因下突然出现发热，具体体温未测，无寒战抽搐，伴有腹痛，全腹为主，以脐周明显，为持续性疼痛伴阵发性加剧，无腰背部放射痛，无向他处转移；伴呕吐数次，为胃内容物，无呕血；半天前出现腹痛加剧，伴胸闷，稍有咳嗽，不剧，无咳痰、咯血，无呼吸困难，无口周发绀；无腹泻，无血尿，无皮疹，无头痛，无抽搐。起病后在当地医院就诊，查“血常规：WBC：12.5*10＾9/L，N：83.5%，Hb121g/L,PLT190*10＾9/L, CRP12mg/L。腹部B超：肝胆胰脾未见明显异常。未及明显肿大肠系膜淋巴结，右下腹未及明显包块及积液。血淀粉酶 49U/L。”诊断：腹痛待查，予以“甲硝唑针”及“阿洛西林针”静滴抗感染治疗1天，患儿腹痛加重，故来我院，门诊拟诊“腹痛待查”收住我科。
患儿病来神志清，精神软，胃纳欠佳，睡眠尚可，大便1次/日，黄色软便，小便量中等，色清，体重无明显增减。
既往史： 患儿既往体质一般，否认“高血压”“糖尿病”等重大疾病史，否认“心，肝，肾，脑”等重要脏器及内分泌疾病史，否认“肝炎”“肺结核”等重大传染病史，否认手术外伤史，否认中毒输血史，否认药物过敏史或食物过敏史。
个人史：G1P2,双胎之小，足月剖宫产，出生体重1800g，否认出生时窒息及产伤史，Apgar评分不详；出生后母乳喂养至7月，5月后不规则添加辅食喂养，现饮食以米饭为主，无偏食挑食，无不良嗜好；出生后生长智力发育同正常同龄儿童。按计划进行预防接种，末次接种时间及内容不详，否认接种不良反应。
家族史：患儿有一双胞胎哥哥，体健，父母均体健，否认近亲婚配，祖父母外祖父母均体健，否认家族有遗传性及传染性疾病史，否认近期家族成员类似疾病史。  
查体：T 39.4℃P 98次/分，R 30次/分 ,BP 105/75mmHg，SPO2  85％，体重60kg,肥胖，神清，略烦躁，面色略苍白，气稍促，未见鼻煽及三凹征，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射灵敏，颈软，双肺呼吸音粗，两肺未闻及啰音，心律98次/分，律齐，音适中，未闻及明显病理性杂音，腹平软，全腹压痛，脐周及右上腹压痛明显，无肌卫及反跳痛，麦氏点（-），肠鸣音正常，四肢尚温、 肌张力正常，神经系统检查阴性，CRT3秒。
诊治经过：
患儿入院后立即予给予心电监护，面罩吸氧，生理盐水扩容，急请外科会诊。并予头孢哌酮舒巴坦抗感染，并予补液等对症治疗。急诊行腹部B超，心脏彩超，胸、腹部CT检查，并进一步完善血常规，血气分析，生化，PCT，血凝，肌钙蛋白等辅助检查。入院后经治疗，患儿腹痛稍缓解，但气促呈进行性加重，面罩吸氧下，氧饱和度80％-85％，于10:25转入ICU进一步治疗。ICU即行气管插管，呼吸机辅助通气，强心、纠酸、升压、补液扩容等抢救治疗。   
辅助检查：
血气分析：PH7.10,PO2 5.9Kpa,PCO2 3.10Kpa,BE -20.9mmol/L,HCO3- 6.9mmol/L,乳酸14.30mmol/L，氧饱和度57.8%，钠136.8mmol/L,钾4.93mmol/L,氯98.9mmol/L，葡萄糖4.19mmol/L。
血常规：WBC30.90*10^9/L,N80.6%,Hgb118g/l,PLT200*10^9/L,CRP36.20mg/L。PCT 1.220ng/ml。
生化分析：总蛋白69.1g/L,白蛋白36.3g/L，总胆红素52.2μmol/L,直接胆红素16.3μmol/L,丙氨酸氨基转移酶1981IU/L,门冬氨酸氨转移酶2425IU/L,碱性磷酸酶201IU/L,谷氨酰转肽酶45IU/L，肌酐177.00μmol/L,尿酸782.2μmol/L,尿素14.48mmol/L，肌酸激酶1452IU/L,乳酸脱氢酶3981IU/L,肌酸激酶同工酶323IU/L，甘油三酯1.28mmol/L,胆固醇2.60mmol/L。
血淀粉酶/脂肪酶：淀粉酶64U/L,脂肪酶153U/L。
血凝分析：凝血酶原时间63.4秒,活化部分凝血活酶时间91.7秒,纤维蛋白原1.58g/L,D二聚体定量>4000μg/L。
血B-型纳尿肽343.55pg/ml。
血肌红蛋白>1000.00ng/ml，肌钙蛋白I>50.000ng/ml。
血氨575.00μmol/L。
血铜兰蛋白14.90mg/dL。
腹部B超:肝、脾、胰腺、双肾未见明显异常，胆囊炎；腹腔未见异常液性暗区；回盲部未见明显异常肿块。
心电图：窦性心律。
心脏彩超：未见明显异常，EF48%，FS30.2%。
胸部CT,上腹部CT:两侧广泛肺炎，脂肪肝征象。
血乙肝三系定性：乙型肝炎表面抗体阳性,乙型肝炎核心抗体阴性,乙型肝炎e抗体阴性,乙型肝炎e抗原阴性,乙型肝炎表面抗原阴性,乙肝病毒前S1抗原阴性。
血TORCH（IgM）+TORCH（IgG）+肺炎支原体：肺炎支原体抗体小于1:40,
咽拭子肠道病毒71型核酸检测+肠道病毒通用型核酸检+肠道病毒核酸检测：阴性。
血荧光法病原体抗体：肺炎衣原体IgM抗体阴性,肺炎支原体IgM抗体阴性,嗜肺军团菌IgM抗体阴性,副流感病毒IGM阴性,流感病毒B型IGM阴性,流感病毒A型IGM阴性,腺病毒抗体IGM阴性,呼吸道合胞病毒抗体IGM阴性。
血肝炎系列：乙肝核心抗体IGM阴性,丁肝抗体阴性,甲肝抗体阴性,庚肝抗体阴性,戊肝抗体阴性,丙肝抗体阴性。
血液血培养(需氧+厌氧):无细菌、厌氧菌生长。
讨论目的：1：诊断及鉴别诊断； 2：治疗；

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1.脓毒症，2.急性病毒性肝炎（病毒未定）