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青年,女性(农村人),18岁,因“腹痛、发热6天,加重伴神志不清2天”入院。入院前5天患者在当地出现发热、恶心、呕吐、腹痛等不适,体温最高时达39℃,在当地治疗后(具体不祥)未见好转,又出现神志不清立即就诊予妇幼保健院,查血淀粉酶最高948U/L,尿淀粉酶最高3200U/L,血常规示白细胞2.5×10^9/L、血小板57×10^9/L,血脂示甘油三酯14.21mmol/L,查尿常规示查蛋白尿+++,头颅及胸腹部CT未见异常。考虑重症急性胰腺炎、意识障碍原因后转入我院。
入院时查体:T 37℃,P 100次/分,BP 92/56mmHg,R 30次/分,神志不清,烦躁,呼之不应,压眶反射存在,双瞳圆形等大,光反射存在,颈软;左肺及右上肺呼吸音明显低,双肺可闻及明显的大量湿性啰音;心律100次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹软,全腹压痛及反跳痛均不能配合,肝脾检查及其他腹部检查均不能配合;双下肢不肿;四肢肌力检查不能配合,估计在Ⅳ-Ⅴ级,双侧病理征未引出。
入院时血气分析:
PH 7.337,PaCO2 35.8mmHg,PaO2 49mmHg,HCO3 19.2mmol/L,SO2:82%。
血生化:肌酸激酶1084.06U/L,乳酸脱氢酶1604.0U/L,CK同工酶45.26U/L,血淀粉酶412.10U/L,钙1.85mmol/L。
血常规:白细胞2.6×10^9/L,中性粒细胞百分比16.2%,血红蛋白109.2g/L,血小板60×10^9/L。
胸片:左肺及右上肺不张。
入院时诊断:
1.脓毒症;
2.多器官功能不全综合征;
3.重症急性胰腺炎;
4.重症肺炎、阻塞性肺不张并I型呼吸衰竭;
5.低钾血症;
6.产褥期。
入院后立即给予气管插管有创机械通气治疗,充分气道湿化后吸痰、排痰、抗炎、抑酸、减轻胰酶分泌等治疗。
入院后第二天复查胸片提示右上肺及左肺不张基本复张。
第三天复查谷丙转氨酶53.80U/L,谷草转氨酶82.80U/L,白蛋白25.30g/L,
总蛋白49.35g/L,甘油三酯5.46mmol/L。
尿素10.2umol/L,肌酐46.2mmol/L,肌酸激酶428.16U/L,乳酸脱氢酶786.26U/L,
CK同工酶17.29U/L,钾2.99mmol/L,血淀粉酶254.38U/L.
血常规:白细胞10.5×10^9/L,中性粒细胞百分比47.2%,血红蛋白90g/L,血小板77×10^9/L。
凝血检查:凝血酶原时间12.4/秒,D-二聚体试验阴性,3P试验阴性。
血气分析:PH 7.553,PaCO2 40.6mmHg,PaO2 69mmHg,HCO3 35.7mmol/L。
痰涂片中检出G+阳性球菌,痰培养中检出毛霉菌。
痰培养:醋酸钙不动杆菌,对亚胺培兰敏感,左氧氟敏感。
胸腹部CT示:肺部感染,右下肺膨胀不全;右侧胸腔少量积液,左侧胸腔微量积液;胰腺炎;盆腔少量积液。
给予有创机械通气治疗中,抗炎(两性霉素B抗真菌、泰能抗细菌)、抑酸(泮托拉唑)、减轻胰酶分泌(生长抑素)、营养治疗、营养心肌(果糖)等。复查血生化:白蛋白29.86g/L,肌酸激酶35.65U/L,乳酸脱氢酶406.35U/L,CK同工酶9.76U/L,钙1.26mmol/L。
血常规:白细胞7.6×10^9/L,中性粒细胞百分比68%,血红蛋白73.4g/L,血小板156×10^9/L。血尿淀粉酶回复正常。入院后七天成功拔管撤机。患者目前神清,可以进食,未诉腹痛,仍存在发热情况,体温在38以上。行纤维支气管镜检,镜下诊断:“双肺肺炎。肺结核不除外?”,纤维支气管镜检的毛刷物真菌涂片检出真菌孢子。抗酸染色阴性。
CT:结合临床符合霉菌性肺炎改变,左下肺膨胀不全,盆腔少量积液。目前考虑真菌性肺炎,使用两性霉素B30mg,已有15天。
问题:
1.患者是否继续使用两性霉素B抗真菌?
2.两性霉素B是否需要使用1~3月才能完全控制感染?
3.引起患者出现毛霉菌感染的因素?
4.我们的诊断是否完整、准确?
5.我们的治疗是否合理?
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