发表主题
论坛首页 推荐主题 主题专辑 快问诊所 爱医培训 爱医杂志 签约作者 荣誉勋章 排行榜 我的主页
查看: 2151|回复: 4

[病例讨论] 头晕、右侧肢体乏力半天

[复制链接]
发表于 2016-4-29 15:36 | 显示全部楼层 |阅读模式

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册

x
患者 李** 女 56岁,因“头晕、右侧肢体乏力半天”入院。
      主  诉:头晕、右侧肢体乏力半天
    现病史:患者诉昨日下午5时许在田间劳作时无明显诱因突发头晕,伴视物旋转感,站立不稳,无头痛,无耳鸣耳聋,无恶心、呕吐,由家人扶行回家自行休息,未诊治,至今晨起床后头晕消失,然发现右侧肢体乏力,右上肢笨拙、乏力,持筷不能,右下肢不能站立,遂来诊收住院。病程中,患者无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛、心悸,无腹痛腹泻、腹胀,无肢体麻木,精神、胃纳、睡眠尚可,大小便正常。
    既往史:既往有2年高血压病史,最高血压达160/100mmHg,未诊治。否认有肝炎肺结核等传染病史,无食物及药物过敏史,无外伤史及输血史。
    个人史:原籍生长,平素生活规律,无特殊不良嗜好,无疫水疫源区接触史。
    月经婚育史:14,3-5/26-28,50岁。既往月经规律,无痛经史。已婚已育,孩子均体健。
    家族史:家人体健,否认有家族性遗传性疾病。
                        体  格  检  查
    T:36.3℃     P:80次/分     R:20次/分     BP:200/100mmHg
    发育正常,营养良好,体型适中,神志清,平卧位,体查合作。全身皮肤无黄染,未见皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等圆等大,直径约2.0mm,对光反射灵敏,巩膜无黄染,额纹无变浅,耳鼻无畸形,外耳道无异常分泌物,口唇无发绀,口角无歪斜,伸舌居中,露齿及鼓腮正常,咽无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,气管居中,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外侧0.5cm处,心界向左侧扩大,心率80次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门、外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形。右上肢肌力4级,右下肢肌力4+级,生理反射存在,病理反射未引出。
                    实验室及器械检查
暂缺
    讨论:
           1、初步诊断、诊断依据
           2、鉴别诊断
           3、相关检查、治疗。
答案
初步诊断:1、高血压病3级,极高危者
          2、腔梗
          3、高血压性心脏病
诊断依据:1、有2年高血压病史,血压200/100;
          2、心脏有改变:左心室扩大;
          3、于晨起时出现肢体肌力下降,但查体无明显阳性体征。
鉴别诊断:脑出血,高血压脑病
相关检查:头颅CT,心脏B超,血脂、血糖等血生化检查,血流变,血常规等
治疗方案:1、降血压治疗
             倍他乐克    12.5MG     3次/日
             福辛普利    10MG        1次/日
             双克        12.5mg     2次/日
          2、可用营养心脑及改善微循环药物[/hide]

评分

参与人数 1贡献分 +1 收起 理由
anne医生 + 1 感谢你提供病例讨论!

查看全部评分

头像被屏蔽
发表于 2016-4-29 17:48 | 显示全部楼层
提示: 作者被禁止或删除 内容自动屏蔽
收到2朵
发表于 2016-4-29 19:52 | 显示全部楼层
患者有明确高血压病史,有典型的偏侧肢体活动影响,建议最好做个CT看看,这样就能很明确是哪个部位梗塞了。

1 展开 喜欢他/她就送朵鲜花吧,赠人玫瑰,手有余香!鲜花排行

收到1朵
发表于 2016-4-29 19:55 | 显示全部楼层
此病属于中医中风病的中经络。是左侧大脑有血栓形成,压迫神经所致。根据其血压高可选用天麻钩藤饮和温胆汤治疗。待血压控制后,以补阳还五汤治疗后遗症,即回复肢体功能。在恢复肢体功能时,配合针灸治疗。
您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

本版积分规则

Archiver|手机版|关于我们|隐私保护|版权保护|小黑屋|爱爱医 ( 粤ICP备13009187号-13 )

GMT+8, 2020-4-4 23:33

Powered by Discuz! X3.1

© 2001-2013 Comsenz Inc.