肺部爆震伤——临床表现？怎么治？

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北京朝阳医院呼吸与危重症医学科RICU

        8月12日晚，天津瑞海国际物流有限公司所属危险品仓库发生{MOD}。{MOD}发生后的第一时间，北京市组建医疗专家队伍参与救援，我科孙兵医生和谢万木医生也在13日下午抵达天津参与救援。在救治过程中，我们发现肺部爆震伤对于大多普通临床医生来说比较陌生，而发生{MOD}事件后，肺爆震伤较之其他脏器损伤机会多并且程度重。那么，这种创伤有什么特点，救治中有哪些需要格外注意的细节呢？
        症状重且易感染
        目前认为肺爆震伤的发生是在冲击波导致肺损伤的“第一次打击”基础上，由于全身炎症反应综合征，引发肺损伤或急性呼吸窘迫综合征，造成肺部的“二次打击”。
        肺爆震伤的临床表现出现迟，症状重，持续时间长。有研究显示，患者一般在伤后3～6天出现胸闷气急、呼吸困难、血氧饱和度下降，部分患者进行性加重，需给予呼吸机辅助通气。
        肺部感染发生率高，在伤后早期胸部X线检查一般无异常，而在伤后10天左右出现肺部感染征象，特别是合并烧伤的患者，这部分患者均存在免疫力低下，是并发肺部感染的直接诱因。
        胸部X线表现多样，与肺部感染不易鉴别，肺影像表现根据形态范围可分为：毛玻璃样改变；间质型；阶段实变型；弥漫实变型。
        低潮气量机械通气
        重度肺爆震伤患者，大部分需给予机械通气辅助呼吸，那么呼吸机参数如何设置呢？
        目前研究认为,应选择低潮气量、低呼气末正压（PEEP），在保证基本潮气量的前提下，防止由大潮气量和高PEEP导致的肺泡过度通气，避免肺泡破裂形成纵隔气肿或气胸。同时也有关于高频振荡通气和一氧化氮吸入成功治疗肺爆震伤的病例报道。如果上述手段均不能维持氧合，还需考虑体外膜肺氧合（ECMO）进行挽救性治疗的可能。
        提早准备人工气道
        对于气道管理，伤后应立即开放气道，及时清除气道内的粉尘、坏死组织、分泌物、呕吐物及血污。第一时间借助支气管镜检查，明确气道损伤情况并给予相应处置。随后，要经常重复镜检，追踪损伤的发展过程，去除坏死组织碎片，从而降低梗阻或肺不张等严重并发症的发生率。
        伤后早期患者出现声嘶或喘鸣，容易形成喉部水肿，应尽早气管插管。一旦出现明显胸闷、呼吸困难加重时，及早进行预防性气管切开，以充分给氧，否则常因措手不及，导致急性呼吸道梗阻而死亡。烧伤合并肺爆震伤患者，只要有面颈部深度烧伤或吸入性损伤或中重度肺爆震伤，应早期气管切开。若呼吸困难不改善或继续加重，则应立即行呼吸机辅助呼吸，给予正压通气，改善患者肺通气功能。
        当患者自主呼吸恢复好、咳嗽有力、监测血气分析正常且病情稳定后，可考虑脱机。对于颜面部和上呼吸道烧伤患者，在拔管前，还需要进行详细评估，除常规禁忌症外，还应考虑严重上气道水肿，日益恶化的全身性水肿等情况。
        气道温湿化不能少
        {MOD}烟雾吸入患者气道后，气道自身的自净能力及温湿化功能受到了严重破坏。因此做好这类患者的气道温湿化，有利于烟尘及分泌物的稀释排出。气道湿化不够，痰黏不易咳出，烟尘及分泌物不易排出，阻塞气道引起通气障碍，同时容易滋生微生物，继发肺部感染。
        不论是否建立人工气道，均应使用主动加温加湿装置对吸入气体进行加温加湿。注意避免使用经人工气道向气管内滴注生理盐水进行湿化，其无湿化作用且易造成气道壁上细菌移位，增加感染风险。有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在 33～44mg H2O/L 之间，Y型接头处气体温度在 34～41℃之间，相对湿度达100％；其他氧疗建议吸入气体温度在 32～34℃之间，相对湿度达80%。
       雾化吸入可加激素
        烟雾吸入后造成肺毛细血管广泛性损伤，通透性增加，是引起肺水肿的主要原因，因而早期大剂量、短程使用激素对于减少渗出、防止病情发展有着十分重要的作用。对于此类患者可以配合布**溶液雾化吸入，以减轻气道炎症，同时可以减少全身静脉激素用量，将激素的副作用降到最低。
        注意避免使用盐水雾化吸入进行气道湿化，长期吸入湿冷的气体易造成气道痉挛，也有过度湿化的危险，雾化颗粒较大时易携带微生物进入气道增加感染的机会。
        合适氧疗防范缺氧
        对于严重烧伤特别是吸入性损伤的患者，机体组织器官往往处于缺氧状态，为其选择恰当的氧疗方式合理氧疗尤为重要。
        如合并一氧化碳中毒的吸入性损伤患者，可适当提高吸入氧浓度，尽快改善组织缺氧，防止脑水肿的发生。对于中-重度中毒患者，若生命体征稳定，应立即进行高压氧治疗。

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来源于健康报•医生频道