杨杰孚：抗心律失常药物在心力衰竭患者中的应用

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来源：心在线  作者：崔凤娟
　　动态心电图显示，心力衰竭（简称心衰）患者死亡中，心律失常性猝死约占50%～60%。那么，心衰患者为什么容易发生室性心律失常？抗心律失常药物在心衰患者中又有哪些应用呢？在第十八届中国南方国际心血管病学术会议上，北京医院杨杰孚教授对此进行了详细讲解。

　　一、Ⅰ类抗心律失常药物（AAD）

　　CAPS、CAST、CASTⅡ、IMPACT等多项临床试验显示，在缺血性心律失常治疗中，Ⅰ类AAD可显著抑制心律失常，但死亡率也会显著增高。

　　该类药物用于心梗后存在频发复杂性室早或非持续性室速者。如氟卡尼恩卡尼，可减少室早，但猝死总死亡率增加；莫雷西嗪使用结果与之相似；利多卡因，常规预防性使用可减少非致命性室颤的发生，但会增加致命性室颤和总死亡率。

　　二、β受体阻滞剂

　　β受体阻滞剂可减少室性心律失常、复发性缺血、再梗死，尽早应用还可减少梗死范围和短期死亡率。对于急性心肌梗死（AMI）无禁忌症的患者，不管是否同时接受溶栓治疗或直接PCI治疗，均应立即给予β受体阻滞剂口服治疗。室性心动过速患者，静脉应用β受体阻滞剂后口服维持。

　　室早合并心功能不全时可选择β受体阻滞剂、胺碘酮等药物，但避免使用Ⅰ类AAD。

　　三、Ⅲ类抗心律失常药物

　　胺碘酮特性的药代动力学特点是需要负荷量，口服半衰期长。这种药物具有多重的抗心律失常作用，可稳定或增加左室射血分数，升高除颤阈值。一般表现为心动过缓，很少致心律失常。此外，胺碘酮会引发一些副作用如肺毒性、甲状腺功能减退、肝功能损害等。但胺碘酮禁止与致尖端扭转型室速的药物合用。与华法令合用时，可增加后者的抗凝作用；与洋地黄合用时，可增加后者的血中浓度；与苯妥英合用时可提高苯妥英血药水平。

　　四、抗心律失常新药

　　1.盐酸尼非卡兰

　　这是一种单纯的钾离子通道阻滞剂。适用于其他药物无效或不能使用（如胺碘酮及利多卡因等）的危及生命的室性心动过速及心室颤动，也可以用于房颤及房扑复律。该药无负性肌力作用，因此可以用于器质性心脏病及心衰患者。最严重的副作用是延长QTI，引起TdP，因此需严密监测。

　　2.决奈达隆

　　ANDROMEDA研究是一项多中心的、安慰剂对照的、随机双盲试验，共纳入627例收缩性心衰或严重左心室功能不全的住院患者，其中决奈达隆组310例，安慰剂组317例，主要终点是全因死亡或因心衰住院的复合终点。但该试验最终因为安全问题而提前结束。随访2个月时，决奈达隆组的25例患者死亡，安慰剂组的12例患者死亡（P=0.03）。结果显示，决奈达隆组死亡率增加主要与心衰加重有关，因此该药不能用于心衰患者。

　　五、小结

　　1.任何心衰合并心律失常患者，均应注意寻找和去除引起心律失常的各种可能原因，尤其是电解质紊乱。

　　2.有效的抗心衰治疗（ACEI、ARB、利尿剂、β受体阻滞剂等），可改善心功能，是减少心律失常的最有效措施。

　　3.ACEI、ARB、他汀类等非抗心律失常药可增加抗心律失常药的安全性和有效性。

　　4.ⅠA类及ⅠC类抗心律失常药物不宜用于心衰患者。

　　5.β受体阻滞剂是目前唯一证实能降低心衰患者猝死率及总死亡率的抗心律失常药物。

　　6.Ⅲ类抗心律失常药物如胺碘酮对于心衰合并室性心律失常患者效果较好；盐酸尼非卡兰可用于其他药物无效或不能使用的危及生命的室速或室颤。

　　7.心房选择性药物为未来房颤复律带来了希望。