急性胸痛一例

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病史：
      患者男，65岁，以“反复头晕、头痛2年，胸闷2个月，胸痛1天”入院。入院前一天，患者无明显诱因出现左胸闷痛，向颈部和左上肢放散，持续约30分钟后自行缓解。入院前3小时，患者无诱因再次出现上述症状，持续不缓解。患者有高血压病史2年，吸烟20余年、已戒烟3年，1个月来体重增加10余斤。
查体：
      双眼睑轻度浮肿，血压140/100mmHg，心律60次/分，律齐，心音低钝，余未见异常。
检查：
      入院心电图示：窦性心律，普遍导联T波低平。CK 512 U/L、CK-MB 55 U/L、LDH 650 U/L、AST 52 U/L、肌红蛋白85.97ng/ml、心肌肌钙蛋白I 2.1 ng/ml。TC 8.5mmol/L、TG 1.24mmol/L、LGL-C4.98mmol/L、HDL-C 2.96mmol/L。
      血常规、尿常规及血气分析未见异常。超声心动图提示：左房左室大，左室向心性肥厚，左室运动普遍减弱，左室收缩功能降低，少量心包积液。
根据上述病例资料：
　　1、请大家讨论该病人的诊断要考虑哪些？
　　2、是否还需询问一些病史？
　　3、还要作哪些有用的检查？
答案
初步诊断：冠心病（急性冠脉综合症）、高血压病、血脂紊乱、左心功能不全。
疑问1：患者心电图无动态变化，且超声心动图提示左室运动普遍减低、未见室壁阶段性运动异常，急性冠脉综合症诊断是否成立？
诊治经过：入院后给予扩张冠脉治疗约1小时，患者疼痛基本缓解。为明确诊断，行冠状动脉造影检查，结果未见异常。
疑问2：患者冠脉造影检查正常，冠心病可以基本排除，还可能是什么诊断？
诊治经过：考虑患者有非缺血性心肌损害的可能，查甲状腺功能结果显示：FT3<0.26pg/ml、FT4 0.046ng/dl、促甲状腺激素TSH>100.0uIU/ml、甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb 56.0U/ml、甲状腺球蛋白抗体TgAb 36.0U/ml。复查结果与上述结果相似，甲状腺功能减退症诊断明确。患者胸闷、胸痛、乏力、体重增加等症状，眼睑浮肿、心音低钝等体征，血脂升高、心功能不全、心肌酶升高及超声心动图的结果均可用甲减这一诊断来解释。给予甲状腺素钠治疗甲减、降压及改善心功能等治疗后，患者无胸痛发作，症状明显好转，血压平稳。患者出院时复查心肌酶、血脂、甲状腺功能均较入院时明显好转。
出院诊断：甲状腺功能减退症、高血压病、高胆固醇血症、左心功能不全。
随访5个月 患者无不适，血压、血脂、心电图、心肌酶及甲状腺功能等检查无异常。复查超声心动图结果显示：左房略大，左室大小正常，左室壁不厚，左室收缩功能正常、顺应性下降。
病例启示：甲减患者易出现劳累后胸闷、气急、乏力及胸痛等酷似冠心病或其他器质性心脏病的临床表现，因可伴有心肌酶水平升高，临床上易误诊为急性心肌梗死等心脏疾病。

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{MOD}，学习了。