1天前无明显诱因下始出现上腹部疼痛

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患者男，39岁，于1天前无明显诱因下始出现上腹部疼痛，为持续性闷痛，无恶心，呕吐，自服“胃药”后症状缓解不明显（具体用药用量不详，患者诉既往有胃痛史5年，服这种胃药胃痛往往能缓解），约5小时后出现右下腹痛痛，伴发热，T38.8℃，时有畏寒，些许腹胀，在外院予泌尿系B超、血常规检查，示：胆囊壁欠光滑，前列腺肥大；WBC 9.8×10e9/L，N 87%。诊断为“慢性胃炎，上感”，予“安乃近0.5 im，潘托拉唑、雷尼替丁、氨苄西林，能量“等静滴，症状无缓解来诊。病程中，患者无恶心、呕吐，无返酸、嗳气、腹泻、尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。无昏迷、抽搐，无头晕、头痛，无视物模糊，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无心前区疼痛，大便、小便无明显异常。既往无心脏病、高血压及糖尿病病史。
    入院体查：T36.8℃，  P84次/分，  R20次/分，  BP120/80mmHg。急性病容,步行入院，神志清，腹部平坦,未见肠型、蠕动波，未触及包块，剑突下轻压痛，无反跳痛，右下腹肌稍紧张，麦氏点压痛反跳痛，肝、脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肝浊音界正常存在，肝、双肾区无叩痛，移动性浊音（—），肠鸣音3-5次/分。
辅助检查：腹部CR：考虑肠梗阻，请结合临床（本人阅片只见肠腔积气，未见液平面）本例请讨论：
1、        本例的主诉该如何写最好？
2、        初步诊断及依据、鉴别诊断，进一步需完善的检查
3、        治疗
4、        本例外院诊断治疗是否合理？
5、        本例给我们的启示。

答案：
主诉：患者男39岁，与一天前无明显诱因开始上腹部持续性闷疼，五个小时后出现右下腹痛痛，伴发热，时有畏寒些许腹胀。
初步诊断：阑尾炎穿孔并弥漫性腹膜炎
鉴别诊断：1，胃十二指肠溃疡穿孔，2，急性胰腺炎，3，绞窄性肠梗阻，4伤寒肠穿孔。
进一步检查：彩超，CT。剖腹探察。
治疗：控制感染，手术治疗

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明显的感染；只是需要进一步检查和观察