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患者钟某,1985年生,29岁,因人工流产术后反复**流血6月余,于2013年5月10日入院。患者半年前因停经39天,**流血5天在当地医院查尿HCG(+),B超检查示“宫腔内未见明显胚囊”,诊断为:先兆流产,给予保胎治疗无效,行清宫术,仅刮出少许组织,未送病理检查。此后患者仍有恶心、呕吐等反应。一周后再次B超检查,提示“宫内见孕囊”,考虑为漏刮,再次行人工流产,刮出组织见绒毛,术后3天血净。术后18天开始出现**流血,B超检查未见异常,行第三次清宫,未见组织,之后**流血仍未净,时有时无,时多时少,于2014年1月30日到另一家医院检查,B超检查示“子宫内膜不光滑,宫内回声不均匀”,尿HCG(+),行第四次清宫,未刮出组织。20天后再次出现**流血,量少于月经,查尿HCG(—),予抗感染、止血治疗后,**流血量减少,10天后**流血量再次增多,B超检查提示:“宫腔内4.4cm×3.6cm异常回声”,行宫腔镜检见“絮状物”,取出送病理检查,结果为“血凝块”。此后**流血仍淋漓不净,遂转入我院。月经史、婚育史:14岁5~7/28天,经量中,无痛经,22岁结婚,G6P0,人工流产1次,药物流产2次,自然流产3次(约孕40天流产)检查身体:体温36.8℃,脉搏82次/min,呼吸21次/min,血压110/70mmHg。心、肺、腹未见异常。妇科检查:外阴已婚未产式;**通畅,见少量暗红色血液;宫颈光滑;宫体前位,6周孕大小,质中,活动;双侧附件未见异常。
辅助检查:盆腔B超检查示子宫大小92mm×65mm×43mm,右后壁间36mm×28mm大小的不均质回声,突向宫腔,与肌壁界限不清,内膜线可见,双卵巢未见占位性病变。血HCG<10U/L。血常规、肝肾功能未见异常。
请予以分析思考:
1.讨论该病人的诊断。
2.为明确诊断还应做哪些检查?
3.治疗措施?
【初步诊断】:1.胎盘部位滋养细胞肿瘤? 2. 侵蚀性葡萄胎?
【辅助检查】:1.宫腹腔镜下探查,取活组织送病理。2.胸部X片。3.腹部CT。
【病例分析】:胎盘部位滋养细胞肿瘤可发生在足月生产后、流产后或葡萄胎后,主要表现为葡萄胎、流产、足月产后**不规则出血或月经量过多,少数患者以首发灶为特征。该患者G6P0,末次人流在9个月前,后**不规则出血6个月。由于未测血HCG,第一次刮宫前测尿HCG(+)、B超内发现胎囊,则易误诊为不全流产。第二次刮宫可见绒毛,但未作病理。后又因**出血行2次清宫术,都未刮出组织。而宫腔镜下可见絮状物,病理为血凝块。结合B超示病变部位存在于肌壁间,通过下一步宫腔镜下活组织病理,如有滋养细胞,可明确诊断。
对于流产后有异常**出血者,在排除清宫不全后,因警惕妊娠滋养细胞肿瘤,以免延误诊断与治疗。特别是胎盘部位的滋养细胞肿瘤,病灶位于子宫肌壁间,单纯刮宫往往难以确诊,宫腔镜及活检有利于明确诊断。
【治疗】:明确诊断后可进行手术、诊断性刮宫、化疗、放疗等治疗。
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