《春季病例回顾》-咳嗽、高热、头痛、惊厥（有更新！）

a****生

1.临床资料

一般情况：患儿，女，4岁10月，学龄前儿童，体重22kg。

主诉：咳嗽3-4天，发热伴头痛1天伴呕吐2-3小时，惊厥1次。

现病史：患儿于入院前3-4天无明显诱因地出现咳嗽，呈阵发非痉挛性咳嗽，痰少，病初无发热，无喘息，夜间为著。在外给予口服药物（不详）治疗，咳嗽稍减轻，但于1天前出现发热，体温达37.8-40℃，伴头痛，在外用药不见好转，体温降而复升，与2-3小时前出现呕吐，呈非喷射性，呕吐物为所进食物和胃内容物，不含胆汁，累计3次。无腹泻，***前惊厥1次，表现为头向后仰、眼球固定上翻、口吐白沫、牙关紧闭、四肢抽动，头向后仰，口周青紫，无大小便失禁。历时约1分钟，在外当时使体温高达40°C，经降温、止痉初步处理后，体温下降，转来本院就诊，完善检查后门诊以“1.颅内感染；2.支气管炎”收入院。患儿自发病以来，食欲较差，大小便未见明显异常。

既往史：无传染病接触史，无外伤及手术史。无输血史。无药物过敏史。无外地久居史。                        

个人史：患儿系第1胎第1产，足月顺产出生，生时无窒息，生后母乳喂养。

家族史：父母健康，非近亲婚配。家族中否认有遗传病史记载。其母孕期健康。

入院体检：T37.8℃  P90次/分  R25次/分  BP 未测  。发育一般，营养一般。神志清，精神不振。呼吸平稳。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，毛发正常，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。鼻翼无扇动，鼻腔未见分泌物。双侧耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物。口唇无紫绀，口腔粘膜光滑，未见疱疹及溃疡。咽部充血，左侧扁桃体Ⅰ°肿大。颈部对称，软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，可闻及干性啰音。心前区无隆起，心律90次/分，心音有力，律齐，心前区未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆，未见胃肠蠕动波。腹软。肝脾肋下未触及。肠鸣音正常。**、外生殖器未见异常。脊柱、四肢无畸形。神经系统查体未见异常。

辅助检查：血常规：WBC:22.60×10^9/L, N:78.30 %,L:5.70%,Hb:127g/L, PLT:451×10^9/L;hs-CRP:12.86mg/l。

初步诊断：1.急性支气管炎；2.颅内感染？

                                 

a****生

2.讨论
①除初步诊断外，本例还有哪些可能诊断？怎样鉴别？
②入院后还需做哪些检查？
③试分析患儿出现惊厥的可能原因。
④如果您来接诊，如何处理？      

雅*

①除初步诊断外，本例还有哪些可能诊断？怎样鉴别？
不能排除脑膜炎，建议做腰部穿刺脑脊液进一步明确。
②入院后还需做哪些检查？
腰穿是必须要做的。
③试分析患儿出现惊厥的可能原因。
患者之前有过高热惊厥，机体体温调节中枢已经不灵敏，后面出现惊厥不是一定要很高热了，还是考虑高热惊厥。
④如果您来接诊，如何处理？      
密切监测体温，补液，抗感染应用足量抗生素。

a****生

答案公布！

住院经过：入院后进一步查肺炎支原体IgM抗体：阳性；肠道病毒71型IgM抗体：阴性；降钙素原0.5ng/ml（正常＜0.1）。给以哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素抗感染，氨溴索祛痰,甘露醇降颅压,对症支持疗法13天。应用阿奇霉素抗支原体2个疗程，患儿病情痊愈出院。

出院诊断：肺炎支原体肺炎，高热惊厥，颅内感染？

嘱其出院后注意营养，加强锻炼，避免感冒，1月后复查肺炎支原体抗体，门诊随访。按时预防接种。

a****生

3.病例总结
患儿为学龄前儿童，早期以咳嗽症状为主，夜间为著，病程中出现发热、头痛、呕吐、惊厥，症状加重，病程进展，门诊检查血象和CRP增高；提示呼吸道与颅内感染可能。但病因需进一步查明。
儿童急性上呼吸道感染，全年都可发生，冬春较多，可呈流行或散发，传染期在轻症只限于最初几天，重症则较长，有时仅表现为发热，可突然高热，体温达38-40℃左右，持续1-2天或10余天不等，极少数患儿会因此而抽搐。多以病毒感染居多，早期一般不用抗生素治疗；继发细菌感染后病程延长，应及时选用有效抗生素治疗。
本例的发病过程后期发热、头痛、惊厥症状，提示合并细菌感染；头痛既可以为发热中毒症状，也可为颅内感染表现；患儿的惊厥发生在高热之时，且热降抽止，神经系统检查无异常，考虑高热惊厥；患儿入院后完善检查，支持支原体感染，结合前情，咳嗽以夜间为主，比较符合肺炎支原体肺炎症状与体征分离的特点，考虑肺炎支原体肺炎。

小儿肺炎支原体肺炎的临床特点概括起来主要包括以下几个方面：

　　①由肺炎支原体引起，多见幼儿，常见于5～15岁的儿童。

　　②发病缓慢，低热或中度发热，热程1～3周，伴头痛，咽痛，肌肉酸痛。

　　③以**性干咳为突出表现，夜间尤著，初为干咳，后转为顽固性剧咳，有时似百日咳样咳嗽，咳出粘液稠痰，甚至带血丝。咳嗽持续时间长，可达1～4周，常伴有胸痛。

　　④肺部体征较轻，与剧咳和发热不一致。
      
      ⑤肺外表现：溶贫，脑膜炎，心肌炎，肾炎等。

　　⑥X线特点：肺门阴影增浓；支气管肺炎改变，以右肺中下野为多；间质性肺炎改变，两肺弥漫性网状结节状阴影；均一大片阴影；胸腔积液；游走性浸润；云雾状浸润影等。
本例入院后曾建议做腰穿或头颅CT、胸部X片，被其父母拒绝，但综合患儿发病过程分析，患儿尽管惊厥考虑与高热有关，鉴于支原体感染的特殊性，仍不除外颅内感染的可能。
最后诊断：肺炎支原体肺炎，高热惊厥，颅内感染？

x****3

考虑过癫痫,变异型哮喘