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[病例讨论] 上消化道出血病因诊断

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发表于 2016-4-22 16:58 | 显示全部楼层 |阅读模式

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第一例:老年男性,入院前一天吃饭时突感头晕心悸不适,继之出现恶心呕吐,呕吐物为咖啡样物总量约500ml,并伴黑便2次总量100g,其家属急送来院。体检:神智清,精神差,嗜睡双肺呼吸音粗,无啰音,心率:100次/分,心律规整。腹软,无明显压痛及反跳痛,肝脾无肿大。
既往曾经有过腔隙性脑梗死病史长期服用阿司匹林肠溶片,并经常出现上腹泛酸烧心症状,服用胃粘膜保护剂有效,查到这里结合病史我考虑为消化性溃疡出血给予相应治疗5天后病人未在出现呕血黑便各项化验指标正常,但病人仍然头晕不适,给予胃镜检查为浅表性胃炎,在给与脑CT检查右侧小脑半球见大片低密度灶,病人居然是小脑梗死并发应激性溃疡。纵观整个病例造成我误诊的最主要的原因恰恰是我忽略了最主要的体征:头晕。
没错上消化道出血由于血容量不足也可以出现头晕,但大多数都是在出血后出现,当然在急性失血时也可以在出血前后出现头晕但是该病例呕吐的是咖啡样物说明出血速度不快,并且入院后未在进一步出血也说明了这一点,所以利用出血血容量不足解释头晕似乎就有点勉强了,而我恰恰就忽视了这点,同时长期服用非甾体类消炎药引起的最多的溃疡是十二指肠溃疡由于出血位置较低,在出血不多时黑便最多见,一般引起呕血的机会不多,当时的我并非没考虑到但是没有给予足够的重视,而没进一步深思下去也是造成我误诊的重要原因之一。
第二例:老年男性,入院前3小时于睡眠中突发心悸,气喘不适伴发出汗胸前紧束感其家属急送来院途中出现恶心呕吐多次,呕吐物初为胃内容物后转为咖啡样物不伴黑便,无抽搐。既往冠心病高血压史5年长期服用阿比片,依那普利等药物。体检:神智清精神差双肺呼吸音粗,可闻及湿罗音。心率:100次/分,心律不齐。腹软肝脾无肿大。EKG检查:V1~V3 出现QS波,并出现ST~T的改变,结合病史考虑冠心病 急性心肌梗死 高血压病 上消化道出血 急性胃黏膜病变 消化性溃疡待排给予吸氧,扩冠改善循环保护胃粘膜治疗并暂禁饮食。3日后憋喘减轻,未在出现呕血黑便给予流食继续给予改善循环对症治疗半月,心悸气喘症状消失复查EKG T波双相,仍述上腹进食后胀满不适给予消化道钡透食管粘膜处见一长约3cm不规则充盈缺损,结合病史考虑食管贲门粘膜撕裂综合征。纵观病例病人为心肌梗死并发上消化道出血入院,该病人长期服用阿比片以呕吐咖啡样物为主造成其消化道出血的原因考虑急性胃黏膜病变 消化性溃疡待排且治疗后未在出现出血,似乎符合诊断特点但最终结果居然是食管贲门粘膜撕裂综合征。一般而言该病造成出血原因多是反复呕吐造成食管粘膜撕裂而导致的严重者需要手术。该病人虽然反复出现呕吐有导致出现食管粘膜撕裂的基础但是始终未出现呕吐出鲜血不能不说使人感到意外同时也是导致最终误诊的重要原因,现在想来大概是当时撕裂之后因为出血不多病人吞咽到胃未能及时吐出或者是当时病人确实并发急性胃黏膜病变少量出血混杂到呕吐物中当时情况紧急其家属未能细看故没有发现所致,这个病例同时告诉我们一点就是:眼见未必是真,相信自己,大胆决断,细致分析。

两例病例的相通之处就在于上消化道出血都是继发于其他疾病的基础之上的,以前在诊断上消化道出血的时候我们总是要求明确诊断争取病因治疗,对症处理。但是在处理了这两例病例之后我就觉得在临床上接触病人之后能针对病因治疗最好但是如果一时无法诊断明确的时候不妨先放放

发表于 2016-4-22 19:57 | 显示全部楼层
学习了,谢谢楼主分享~
发表于 2016-4-23 06:20 | 显示全部楼层
总结的不错,谢谢分享。
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