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[病案讨论] 1例儿童陈旧性孟氏骨折的体会

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发表于 2016-4-21 16:20 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患儿,男性,4岁8月。因右肘部跌伤疼痛,畸形伴活动受限4月,右手活动受限1月于2009年4月9日入院。4月前,患儿不慎跌倒,右肘部着地,当即疼痛剧烈,随即肿胀畸形,活动受限,手指无麻木。在当地诊所行手法复位后,并于当地县医院行X片检查,未见明显异常。患儿右上肢活动尚可,未诉疼痛等不适。给予小夹板外固定20天后,右肘部肿胀消退,拆除小夹板。1月前,患儿家长无意中发现患儿右肘关节畸形,右腕关节及1-5指不能主动伸直,1-3指感觉麻木。经较长时间观察患儿上述症状无好转,遂至我院治疗。我院X片示:右桡骨小头脱位;尺骨明显“弓形”征,提示早期有尺骨青枝骨折。右前臂桡神经肌电图示:右桡神经深支诱发肌电图中重度异常,提示桡神经损伤。血常规等检查正常。诊断:陈旧性孟氏骨折合并桡神经损伤(右侧)。
入院后,于臂丛加静脉全身麻醉下行右侧桡骨小头切开复位,环状韧带成形及右侧桡神经探查松解术。术中尺骨弓形改变并不影响桡骨头复位,故未作特殊处理。术后肘关节屈曲90度,前臂中立位石膏固定3周。3周后,患儿复查X片示肘关节解剖关系正常,无桡骨头再脱位。右腕关节及右2-5指能主动背伸,肌力3级;右拇指主动背伸差。予以去除外固定,加强患肢功能锻炼。随访3个月,患儿右肘关节、腕关节及1-5指活动正常,手指感觉正常。
1、临床上误诊、漏诊和处理不当者较多。桡骨头脱位及尺骨骨折在X线片上容易判断,但孟氏骨折的漏诊率却非常高。故孟氏骨折体格检查时必须全面。若患者伤后曾做过牵拉制动,使脱位的桡骨头复了位,以致来院检查时未发现脱位。但桡骨头脱位仍可复发。凡是尺骨上段骨折,都应注意是否有桡骨头脱位。照X片时应包括肘、腕关节,必要时还应包括肩关节,防止漏诊。拍片的位置要以肘关节为中心。正常时桡骨头之纵轴线必定通过肱骨小头中心,这一点不随肘关节屈伸程度而变化。但无明显变形的儿童青枝骨折容易漏诊,应确定压痛点,跟踪观察及时复查,可疑者先按骨折治疗。故有桡骨头脱位,特别是反复脱位,而X片尺骨无明显骨折的病例。一定要注意是否为尺骨青枝骨折。避免漏诊。如本例骨折,若不注意尺骨弓形改变,考虑早期有青枝骨折,则极有可能诊断为单纯的桡骨头脱位。
2、手术治疗新鲜或陈旧性儿童孟氏骨折,应重建或修复环状韧带。这是因为儿童的桡骨头和环状韧带发育未完善,容易脱位,环状韧带修复后,才能维持桡骨头的稳定状态;不修复环状韧带,将导致桡骨头长期持续脱位而影响前臂的旋转功能。
3、儿童新鲜孟氏骨折如桡骨头无粉碎骨折,不能将其切除;陈旧孟氏骨折治疗时也不能切除桡骨头。避免因桡骨头骨骺被切除后发生桡骨发育短,形成肘外翻。若确需改善前臂旋转功能的,可待成年后再行桡骨头切除。
4、孟氏骨折部分会合并桡神经损伤。但多数桡神经损伤是因为桡骨小头脱位压迫桡神经深支所致,早期一般仅是神经麻痹。只要发现、处理及时,桡神经损伤大多数恢复较好。必要时可考虑使用刺激神经恢复的治疗。
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