1例儿童陈旧性孟氏骨折的体会

冰**壶

患儿，男性，4岁8月。因右肘部跌伤疼痛，畸形伴活动受限4月，右手活动受限1月于2009年4月9日入院。4月前，患儿不慎跌倒，右肘部着地，当即疼痛剧烈，随即肿胀畸形，活动受限，手指无麻木。在当地诊所行手法复位后，并于当地县医院行X片检查，未见明显异常。患儿右上肢活动尚可，未诉疼痛等不适。给予小夹板外固定20天后，右肘部肿胀消退，拆除小夹板。1月前，患儿家长无意中发现患儿右肘关节畸形，右腕关节及1－5指不能主动伸直，1-3指感觉麻木。经较长时间观察患儿上述症状无好转，遂至我院治疗。我院X片示：右桡骨小头脱位；尺骨明显“弓形”征，提示早期有尺骨青枝骨折。右前臂桡神经肌电图示：右桡神经深支诱发肌电图中重度异常，提示桡神经损伤。血常规等检查正常。诊断：陈旧性孟氏骨折合并桡神经损伤（右侧）。
入院后，于臂丛加静脉全身麻醉下行右侧桡骨小头切开复位，环状韧带成形及右侧桡神经探查松解术。术中尺骨弓形改变并不影响桡骨头复位，故未作特殊处理。术后肘关节屈曲90度，前臂中立位石膏固定3周。3周后，患儿复查X片示肘关节解剖关系正常，无桡骨头再脱位。右腕关节及右2-5指能主动背伸，肌力3级；右拇指主动背伸差。予以去除外固定，加强患肢功能锻炼。随访3个月，患儿右肘关节、腕关节及1-5指活动正常，手指感觉正常。
1、临床上误诊、漏诊和处理不当者较多。桡骨头脱位及尺骨骨折在X线片上容易判断，但孟氏骨折的漏诊率却非常高。故孟氏骨折体格检查时必须全面。若患者伤后曾做过牵拉制动，使脱位的桡骨头复了位，以致***检查时未发现脱位。但桡骨头脱位仍可复发。凡是尺骨上段骨折，都应注意是否有桡骨头脱位。照X片时应包括肘、腕关节，必要时还应包括肩关节，防止漏诊。拍片的位置要以肘关节为中心。正常时桡骨头之纵轴线必定通过肱骨小头中心，这一点不随肘关节屈伸程度而变化。但无明显变形的儿童青枝骨折容易漏诊，应确定压痛点，跟踪观察及时复查，可疑者先按骨折治疗。故有桡骨头脱位，特别是反复脱位，而X片尺骨无明显骨折的病例。一定要注意是否为尺骨青枝骨折。避免漏诊。如本例骨折，若不注意尺骨弓形改变，考虑早期有青枝骨折，则极有可能诊断为单纯的桡骨头脱位。
2、手术治疗新鲜或陈旧性儿童孟氏骨折，应重建或修复环状韧带。这是因为儿童的桡骨头和环状韧带发育未完善，容易脱位，环状韧带修复后，才能维持桡骨头的稳定状态；不修复环状韧带，将导致桡骨头长期持续脱位而影响前臂的旋转功能。
3、儿童新鲜孟氏骨折如桡骨头无粉碎骨折，不能将其切除；陈旧孟氏骨折治疗时也不能切除桡骨头。避免因桡骨头骨骺被切除后发生桡骨发育短，形成肘外翻。若确需改善前臂旋转功能的，可待成年后再行桡骨头切除。
4、孟氏骨折部分会合并桡神经损伤。但多数桡神经损伤是因为桡骨小头脱位压迫桡神经深支所致，早期一般仅是神经麻痹。只要发现、处理及时，桡神经损伤大多数恢复较好。必要时可考虑使用**神经恢复的治疗。