急性感染性心内膜炎

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【病历摘要】
患者，女性，51岁。主因“腹泻2天，伴高热1天”于2007年12月13来我院就诊。患者入院前2天晚上进冷食后出现腹泻，共4次，为绿色水样便。入院前1天凌晨出现发热，T39℃，伴畏寒、寒战、心悸，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及呼吸困难，自服退热药效果差。入院当日患者体温最高达40℃，9:00在我院发热门诊查血常规示WBC7.46×109/L，中性粒细胞百分比93.34％，RBC 4.12×1012/L，HGB 126g/L，PLT 81×109/L。胸片示：右下肺支气管炎，主动脉型心脏。转急诊输液。
发热伴心脏杂音不能除外感染性心内膜炎（Infectiveendocarditis，IE）。但从病程来看，该患者急性起病，高热，病程进展迅速且凶险，24小时内出现赘生物形成脱落致意识障碍，不太支持IE，即使是在急性IE也极其少见。要积极行血培养检查明确病原菌，行超声心动检查明确是否存在心脏瓣膜损害、赘生物形成。3.脑梗死：患者急性发病，突发意识丧失，查体右侧肢体肌力下降，颈抵抗，结合头颅CT双侧基底节区及左侧半卵圆中心腔隙灶，脑梗死诊断成立。但患者为中年女性，既往无高血压、高血脂、糖尿病等危险因素，为动脉硬化症低危人群，脑血管原位血栓形成的可能性较小。并且，如用一元论解释，单纯脑梗死不能解释之前的腹泻及高热。患者既往亦无房颤及心腔内血栓等，不能解释脑栓塞栓子来源，应进一步明确脑梗死病因。4.军团菌病：患者腹泻、高热，伴神志改变，血常规示中性粒细胞百分比升高，PLT减少，有低钠血症，符合军团菌病。但病程以腹泻后高热，继之病情发展，无明显干咳症状，病程不符，此外胸片表现为右下肺纹理增粗，无明显片状阴影，不完全支持军团菌病诊断。有待病原学检查进一步明确。5.急性左心衰：患者高热伴心悸，突发呼吸困难、大汗；心电监测示血氧饱和度下降，心律及呼吸频率增快；查体双肺布满湿啰音及哮鸣音，气管插管后吸痰见大量粉红色血性泡沫痰；心肌标志物及心电图提示存在心肌损伤。急性左心衰诊断成立，但需进一步明确其病因。患者自幼有心脏杂音，现查体可在主动脉瓣听诊区闻及收缩期病理性杂音，胸片示主动脉型心脏，心电图表现为左心室肥厚。以上特点提示主动脉瓣狭窄导致左心室肥厚可能性大，应积极行超声心动检查明确病变性质及心功能情况。6.弥散性血管内凝血（DIC）：患者有感染诱因，化验PLT进行性下降（24小时内由81×109/L降至40×109/L），凝血指标异常，虽临床上无明显出血表现，但考虑存在DIC倾向，需继续监测凝血指标及PLT变化。
急诊行床旁超声心动图检查，提示：主动脉瓣中度狭窄伴轻度关闭不全，主动脉瓣赘生物形成，左心扩大，左心收缩功能减低（LVEF33%）。监测心肌标志物呈明显升高趋势，12月15日TnI达最高峰，为12.5ng/ml。BNP>5000pg/ml。
查阅既往病历：患者于1996年3月8日因“发热1月，加重伴头痛3天”至北京某医院就诊，当时查体颈项强直、克氏征、布氏征等脑膜**征（+）。头颅核磁示左侧小脑梗死，脑膜强化，符合脑膜炎改变。脑脊液检查：总细胞500/mm3，WBC360/mm3，多核20%，单核80%，蛋白55.2mg/L，压力170mmH2O。予抗痨治疗后患者头痛减轻，脑膜**征消失。出院诊断：风心病，结核性脑膜炎，小脑梗死。
患者目前超声心动图提示主动脉瓣狭窄并关闭不全，证实存在基础心脏瓣膜疾病，但与家属提供的风心病不符。风心病主要侵犯二尖瓣，单纯累及主动脉瓣相对少见。主动脉瓣可见赘生物，结合病史，考虑急性感染性心内膜炎诊断明确。患者先以腹泻起病，考虑致病菌为肠道来源的G-菌，并释放内毒素致脓毒血症。患者中枢神经系统病变考虑菌栓脱落引起脑栓塞。从病史分析，患者11年前出现的小脑梗死也极有可能为赘生物脱落栓塞所致，且脑膜炎表现是其继发病变还是结核性脑膜炎尚不能确定。腹部B超见脾、双肾多发点状钙化灶，考虑为既往赘生物脱落栓塞后机化所致。患者入院后监测心肌标志物呈动态升高，但因患者无高血压病、冠心病病史，心电图无明显病理性Q波，无动态演变，暂不考虑为冠脉粥样斑块破裂、脱落、血栓等致急性心肌梗死，更倾向于脱落的菌栓致冠脉栓塞后引起的急性心肌缺血。
诊治经过：入院后第3天（12月15日）患者仍高热，神志淡漠、嗜睡，肢体有自主活动，右上肢可稍抬离床面。查体可见右睑结膜可见直径约2mm瘀点（图29-2），右手食指及足底见红斑、点状出血（图29-3）。改用美罗培南、万古霉素及红霉素联合抗感染，患者仍高热不退，遂加用伊曲康唑覆盖真菌感染。12月18日复查床旁超声心动仍示主动脉瓣赘生物形成，主动脉瓣重度狭窄,主动脉瓣跨瓣压力差较前升高（为81mmHg)，左室射血分数较前减低（LVEF27%）。12月18日在体外循环下行主动脉瓣置换术，术中见主动脉迂曲扩张，壁较薄，根部可及收缩期震颤，主动脉瓣增厚钙化粘连，瓣叶周围可见赘生物，手术顺利。术后体温逐渐降低，1月23日体温恢复正常。多次复查超声心动图示心功能逐渐恢复（左心室内径下降，LVEF升至57%）。主动脉瓣环病理：纤维结缔组织，广泛玻璃样变，伴灶片样钙化，可见少数炎性细胞浸润。两次血培养分别示金黄色葡萄球菌（12月14日采血）和鲍曼不动杆菌（12月24日采血）。术后化验CRE 543μmol/L，给予床旁持续血滤治疗，1月21日尿量开始增加，CRE降至正常上限（134μmol/L）,1月23日脱离透析治疗。但术后患者意识状态及双侧肢体肌力较前无明显恢复，呈醒状昏迷状态，1月5日及1月15日两次复查头颅CT示双侧大脑半球多发