发现血钙升高7年

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患者，女性，40岁，因“发现血钙升高7年”入院。7年前（2002年），患者因“双下肢乏力，左侧髋部疼痛”至当地医院检查，发现血钙高，11.43mg/dl（参考范围8.3~10.4mg/dl），血磷低，2.33mg/dl（参考范围3.0~5.0mg/dl），血清PTH高，826pg/ml（参考范围8.0~74.0pg/ml），99mTc甲氧基异丁基异腈扫描（MIBI）提示右侧相当于甲状腺下部明显异常放射性浓聚影，B超示“右甲状旁腺腺瘤”。于当地医院行“右甲状腺腺叶切除+右甲状旁腺腺瘤切除术”。术后病理报告“甲状旁腺腺瘤”。术后监测血钙以及PTH仍高。此后于2003~2007年间多次复查MIBI，均发现左侧甲状腺下极放射性异常浓聚。于2007年当地医院行“左侧甲状腺次全切除+左侧甲状旁腺瘤切除术”。术后病理示“（左甲状旁腺）甲状旁腺腺瘤（瘤组织灶性包膜不完整）”。术后至今多次复查血钙和血PTH仍高，入院前当地医院复查电解质示血钙高，10.94mg/dl（参考范围8.3~10.4mg/dl），血磷低，2.44mg/dl（参考范围3.0~5.0mg/dl），血甲状旁腺素高，499.2pg/ml（参考范围8.0~74.0pg/ml）。为进一步治疗求诊我院。病程中，患者偶感夜间口干，偶感腰背痛、无多饮、多尿，无明显食欲减退、腹痛、便秘、恶心、呕吐，无皮肤瘙痒，无性格改变，无视物模糊等症状。
既往史
1997年剖宫产史。2002年及2007年分别行左侧和右侧甲状腺、甲状旁腺切除术。术后口服甲状腺素片替代治疗。2005年右乳肿块切除术，术后病理为“右乳血管纤维脂肪组织瘤样增生”。
个人史
生于当地，否认疫水疫源接触史，否认烟酒等不良嗜好。
家族史
患者有一兄曾反复双侧肾结石，右肾盂积水，右肾失功，后行右肾切除术。
体格检查
T：36.8°C，P：78次/min，R：16次/min，BP：110/70mmHg。神志清，精神可，发育正常，自主**，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无色素沉着，无满月脸，水牛背，无向心性肥胖。浅表淋巴结未及肿大。眼睑未见浮肿，双瞳孔等大等圆，光反射存在。颈软，有陈旧手术瘢痕，气管居中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音。心界不大，心律78次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛。肝脾肋下未及。肾区无叩痛，移动性浊音（-）。双下肢无浮肿，双足背动脉搏动正常，四肢各关节无红肿及变形，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。           
实验室检查
钙: 2.67mmol/L（正常值范围：2.00~2.75mmol/L）； 磷：0.96mmol/L（正常值范围： 0.80~1.60mmol/L）；甲状旁腺激素：301.00pg/ml（正常值范围15.0~68.3pg/ml）；25-羟维生素D ：24.80ng/ml（正常值范围：44.7~144nmol/L）；催乳素：61.48 ng/ml（正常女性：1.2~29.9ng/ml）；促肾上腺皮质激素：56.18pg/ml（正常值范围：12.0~78.0pg/ml）；生长激素：1.70ng/ml （正常值范围：0.1~10ng/ml）。
特殊检查
颈部B超：左甲状腺下极低回声，甲状腺术后, 未见明显异常。颈部MR：左侧颈部气管旁区见一异常软组织影，结合病史，考虑甲状旁腺腺瘤可能（图1）。99mTc甲氧基异丁基异腈扫描（MIBI）：左侧甲状旁腺病变（左侧胸锁关节后方部位见明显放射性浓聚灶）（图2）。胸部CT：右前上纵隔占位，直径约3.42cm，异位甲状旁腺？（图3）。垂体MR：垂体微腺瘤（图4）。腹部CT：未见明显异常。病理：“右前上纵隔”类癌，免疫组化：肿瘤细胞 NSE+， CHG+，SYN+，CD56+，AE1/AE3+，MIB-1<5%+，CK7-，CD34-，L26-，Somatostatin+，Serotonin-。
诊断是什么？
多发性内分泌腺瘤病1型（甲状旁腺功能亢进症；垂体泌乳素瘤；胸腺类癌）；甲状腺术后继发性甲状腺功能减退症。

余****8

这个病例不错我，值得我学习呢。谢谢楼主。

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n****u

MEN病例比较少见，感谢楼主提供！

n****u

术后病理示“（左甲状旁腺）甲状旁腺腺瘤（瘤组织灶性包膜不完整）”。
是否考虑旁腺癌？因为从细胞形态来讲，旁腺癌和瘤很难鉴别，是否有转移及包膜是否完整，具有一定鉴别意义。曾见过胖腺癌的患者，按一般瘤子切了，然后种植在前臂，然后就转移了，持续高钙血症，很惨

月*针

病例非常特殊，准确的临床诊断困难，因为这种病例罕见。最好是协和等国家医院会诊，他们应该比较容易一些。期待详细的分析。

刘****5

最终的治疗过程和治疗结果怎么样