全身乏力、骨痛1年余

w****8

病史特点

患者为老年女性，61岁，因“全身乏力、骨痛1年余”于2009年5月入院。患者于2007年无明显诱因下感觉全身乏力、骨痛，未予处理。2008年10月行左膝关节囊肿切除术，术后锻炼时出现右前臂骨折，予石膏固定2个月后骨折仍未愈合。查血钙、PTH均明显升高，ECT示左下级甲状旁腺瘤，2009年5月5日行左侧甲状旁腺瘤切除术，术后病理示“腺瘤”。术后复查血钙、PTH仍明显升高。近半年体重下降8 kg。否认冠心病、糖尿病、高血压病等慢性疾病病史，否认疫水、疫地接触史，否认家族遗传病史，不嗜烟酒。

体格检查

T：36.5°C，P：120次/min，R：18次/min，BP：120/80mmHg，体重和身高因卧床未测。神志清，精神可，发育正常。全身皮肤黏膜无黄染，无色素沉着。浅表淋巴结未及肿大。眼睑未见浮肿，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。右前臂石膏固定。胸廓挤压痛（+）。两肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音。心界不大，心律88次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛。肝脾肋下未及。肾区无叩痛，移动性浊音（-）。双下肢无浮肿，双足背动脉搏动正常，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。

辅助检查

实验室检查

（2009-4，外院）血钙3.31 mmol/L ↑ (正常值2.56～2.6 mmol/L)，PTH >2500 pg/ml ↑，ALP 849 U/L ↑，Cr 142 μmol/L ↑ (50～110 μmol/L)。

（2009-5，我院）血钙3.01 mmol/L、3.36 mmol/L、3.19 mmol/L、3.17 mmol/L、3.01 mmol/L，PTH 1358 pg/ml ↑ (15～65 pg/ml)，ALP 795 U/L ↑ (32～92 U/L)，NSE 49.34 μg/L ↑ (<20 μg/L)。

TSH 0.047 mU/L（0.34～5.6 mU/L），TRAb 21.33  U/ml ↑ 。

F：8:00值37.5 μg/dl ↑（8.7～22.4μg/dl）；16:00值10.8 μg/dl ↑（0.0～10 μg/dl），ACTH 6.82 pg/ml ( 7.2～63.3 pg/ml)，小剂量氟甲强的松龙实验F：8:00值6.0 μg/dl，16:00值6.0 μg/dl。   

CEA、CA199、AFP、降钙素、性激素全套、生长激素、FT3、FT4、尿本周蛋白均正常。

影像学

（2007、2008）左膝关节MRI：股骨内侧踝颧软骨下囊肿；

（2008）腰椎MRI：骨质虫蛀样改变；

（2009-2）右前臂X线：右前臂骨折；

（2009-4）骨ECT：左股骨骨折；

（2009-4）双能X线骨密度：左侧股骨颈骨量无法测量 ，正位腰椎（L1-4）骨量侧值为T值-5.1(≤2.5)；

（2009-4，外院）甲状旁腺ECT：左下级甲状旁腺瘤；

（2009-4，外院）甲状腺ECT：未见异常；

（2009-4）超声：胆囊炎并多发结石；左肾结石，双肾皮质回声明显增强；膀胱多发结石；右侧甲状旁腺体积增大；

（2009-5，我院）甲状旁腺ECT：右下甲状旁腺增生或腺瘤（纵隔部位轻度放射区是否为异位甲状旁腺尚难确定）；

（2009-5）胸片：胸廓组成骨骨质疏松，左肋骨多发骨折；

（2009-5）胸部CT：左肺上叶后段约2.5 cm的结节，边缘不规则，可见分叶，密度高，不均匀，肺野散在小结节影，增强后有强化，左颈动脉鞘旁肿大淋巴结，纵隔未见肿大淋巴结，骨质呈骨质疏松改变；

（2009-5）颈部CT: 左侧甲状旁腺缺如，右侧甲状腺未见异常。
该患者的诊断需要考虑哪些方面？有何疑难点？

1. 甲状旁腺功能亢进症；左侧甲状旁腺瘤切除术后；右侧甲状旁腺增生？

2. 肺多发占位；转移瘤？

需要采取哪些治疗措施？

治疗

1.      降低血钙：密钙息（鲑鱼降钙素注射液）50 U，4/d，皮下注射；福善美（阿仑磷酸钠）70 mg，1/周，口服。

2.      促进血钙从肾脏排出：每日补液2000 ml，速尿40mg静脉推注。

3.      注意补钾，及时复查血钙、磷、镁、钾。

k****r

学习病例讨论。
感谢提供、

n****u

个人一点看法：1.原发于甲状旁腺的腺瘤似乎单个的比较多见，多发腺瘤较少（三发性的可以多个），旁腺增生一般都是多个，此病人似乎没有三发甲旁亢的基础，切除左侧旁腺瘤以后病情未缓解，影像学检查也符合多发，所以旁腺增生不能排除；
2.用一元论的观点，旁腺增生不能解释肺部结节，那么MIBI显像，肺部有无阳性表现，如有，则支持腺癌转移。左颈动脉鞘旁肿大淋巴结能否活检？肺部结节能否穿刺活检？
3.高钙血症的处理，静脉双膦酸盐似乎效果更好些。
太疑难，太烧脑，请高手解答。

t****0

肺Ca伴瘤综合征可能

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此消息发自Android版诊疗助手

孙*微

老年女性，可考虑应用鹿角胶、红参、淫羊藿、补骨脂、骨碎补、续断、玄胡索、杜仲、枸杞等治疗

孙*微

密盖息花费太高，一般人没有那么多年，

孙*微

密盖息花费太高，一般人没有那么多钱

孙*微

密固达价格昂贵，一般人负担不起

n****u

血钙高于3.5mmol/L叫做高钙危象，不及时处理会死人的，密盖息持续使用1周之内就会耐受，如果不用双膦酸盐，会再次出现严重高钙，所以，应该两者同时用，争取一定的时间来查明病因，如果是旁腺瘤，就要抓紧手术

1****生

肺Ca伴瘤综合征可能

蔓*

学习了，谢谢发布！

1****生

个人一点看法：1.原发于甲状旁腺的腺瘤似乎单个的比较多见，多发腺瘤较少（三发性的可以多个），旁腺增生一般都是多个，此病人似乎没有三发甲旁亢的基础，切除左侧旁腺瘤以后病情未缓解，影像学检查也符合多发，所以旁腺增生不能排除；
2.用一元论的观点，旁腺增生不能解释肺部结节，那么MIBI显像，肺部有无阳性表现，如有，则支持腺癌转移。左颈动脉鞘旁肿大淋巴结能否活检？肺部结节能否穿刺活检？
3.高钙血症的处理，静脉双膦酸盐似乎效果更好些。
太疑难，太烧脑，请高手解答。