产程延长

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初产妇，29岁，凌晨1点收入产房。孕期正常，且到了预产期。已见红，并出现规律的宫缩性疼痛达3次/10 min。入院时出现胎膜自发性破裂。腹部检查提示宫高与孕期一致。胎儿纵产式，头先露。**检查发现宫口开大4 cm，宫颈长度消失，胎头位置棘上2 cm。应用胎儿头皮电极行连续胎心监护。同时应患者要求，行硬膜外麻醉无痛分娩。

入院大约4 h以后，在凌晨5点时，再次行产程评价。2/5~3/5胎头可由腹部触及。**检查宫口开大5~6 cm，宫颈长度完全消失，胎头位置棘上1 cm。胎心监护指标良好，持续硬膜外麻醉。在清晨7点，又过了大约2 h，助产士再次对她进行评估，宫口开大6 cm，其他指标没有进展。胎心监护无异常。

你对该患者现有情况如何评价？你如何对产程延长原因进行鉴别诊断？如何处理此情况？

对于纵产式、头先露的初产妇，产程延长主要有以下三种原因：无效宫缩、枕后位或头盆不称。同时还要排除一些少见情况，如脑积水、额先露以及未确诊的肩先露等。

无效宫缩在初产妇当中较为常见。这种情况下，子宫收缩频率和强度都会明显低于正常，但腹部触诊很难评价子宫收缩的强度。有效宫缩最可靠的证据就是通过**检查发现宫口进行性扩张。如果没有出现自发性羊膜破裂或未行人工破膜，对于无效宫缩，可以通过羊膜切开术后应用催产素来加快产程。用药剂量可根据子宫收缩频率进行调整。用药后1~2 h内重新评价产程延长是否被纠正。输注药物期间要严密观察，确保不会出现子宫过度**致使胎儿窘迫的情况。催产素给药最好使用微量泵。初产妇宫口扩张的正常速度大约为1 cm/h。

在通过母亲骨盆时，胎儿头位呈枕后位的通过直径明显大于生产时最常见的枕前位。这是因为枕后位时，胎头向下弯曲以枕额径通过产道。而枕前位时，抬头完全屈曲，通过产道的最大距离是枕下前囟径。二者之间相差1 cm左右。枕后位的产生可能与胎头屈曲不良有关，而后者多是由无效宫缩引起。在产程早期，胎儿就被压缩呈明显屈曲状态；如果存在无效宫缩，上述过程将无法完成，因此胎儿头仍保持向下弯曲状态。骨盆底的形状可以使最早与之接触的胎儿部分旋转至前方。屈曲良好的胎儿正好可以使枕部与骨盆接触，从而导致枕前位。屈曲不良的胎儿多以前囟最先接触骨盆底，这样可能导致枕后位，甚至导致枕横位。通过经**检查触摸胎头囟门和骨缝线可轻易做出枕后位或枕横位的诊断。在第一产程，如果产程延长合并宫口扩张缓慢及枕后位或枕横位，应首先输注催产素治疗产程延长。恰当使用催产素应在1~2 h内看到效果。如果胎头仍没有向前旋转并下降，剖宫产就难以避免了。如果胎头明显下降至坐骨棘或以下水平，子宫口完全开大，此时虽是枕后位或枕横位，也可以尝试应用吸杯或基耶兰德氏产钳协助分娩。

头盆不称从本质上说是一个排除性的诊断。必须通过检查及催产素治疗排除无效宫缩和枕后位才能作出头盆不称的诊断。如果进行治疗后，第一产程仍没有明显进展，排除了枕后位及枕横位后，就可以做出头盆不称的诊断，并应适时行剖宫产。枕后位或枕横位并不是头盆不称的必要指征，因为如胎头可充分屈曲，可使得先露达到如枕前位等最佳位置，以较小的直径通过产道，实现正常分娩。但如果仍不能改善产程，应及时进行剖宫产手术。胎儿头变形，比如胎儿头盖骨重叠，可能是头盆不称的表现。

因此，对于头先露、产程延长的初产妇，其诊断有无效宫缩、枕后位、头盆不称几种可能。**检查及催产素输注治疗有助于诊断枕后位。上述治疗无效者应及时进行剖宫产。无效宫缩应用催产素静脉输注治疗，如果此治疗无效，同时还排除了枕后位及枕横位，则应诊断为头盆不称。一旦产程加速，应谨慎、持续地监护胎心，以尽早发现胎儿宫内窘迫。