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患者，女性，47岁，HIV阳性，CD4细胞计数为9，进行性吞咽痛6周。患者入院前在首诊医师医嘱下服用氟康唑1个月无缓解。 患者否认吞咽困难或食欲减退，但 疼痛影响进食。患者还主述有非劳力性上腹烧灼痛(疼痛级别为8级)，随吞咽加剧。此外，患者称体重减轻、全身不适、无力和肌痛。患者否认黑便、便血、恶心、呕吐及气促。 既往史： - HIV阳性：最近的CD4细胞计数为9，病毒载量135,000。未行抗逆转录病毒治疗。此次入院前约1个月，患者获悉被诊断为HIV感染。无已知的机会性感染史。
- 肾上腺切除术。
- 淋病。
- 毛滴虫感染。
- 两侧输卵管结扎。
用药史：氟康唑。 家族史：因与父母疏远，故未能获知其家族史。 社会史：患者无家庭。否认注射***史，过去5年每天吸烟1~2支，偶尔饮酒。否认大量吸烟和酗酒史。 系统回顾：2个月来体重下降，主述全身无力及弥散性肌痛。 体格检查 生命体征：体温 36.4℃，血压105/75 mmHg；心律75次/min，呼吸16次/min，呼吸室内空气时氧饱和度100%。 头颅五官：牙列不良；口咽清晰可见；无 鹅口疮和溃疡灶；粘膜湿润；瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。 心血管：心律正常，律齐；听诊无杂音、心包摩擦音及奔马律。 肺：双肺听诊呼吸音清晰。 腹部：肠鸣音正常；腹软，无腹胀；触诊有轻微弥散压痛，尤以上腹部严重。 皮肤：无皮疹。 四肢：无水肿、杵状指或发绀。 神经系统检查：正常。 实验室及放射学检查：WBC 3.0×109/L，HCT 30.0%，PLT 324×109/L。Na+ 142 mg/dL，K+ 4 mg/dL，Cl- 108 mg/dL，HCO3- 25 mg/dL，BUN 19 mg/dL，Cr 1.0 mg/dL，血糖89 mg/dL，总胆红素0.4 mg/dL，天门冬氨酸氨基转移酶(AST) 32 U/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT) 21 U/L，AKP 71 U/L，白蛋白3.5 g/dL，总蛋白7.9 g/dL。国际标准化比值1。脂酶27 U/L。巨细胞病毒(CMV)IgG抗体> 5(阳性)。 胸部X光片无异常。 心电图示正常窦性节律，无缺血性改变。 艾滋病患者吞咽疼痛最常见的原因是什么？（1）食管炎；（2）卡波西肉瘤；（3）CMV食管炎；（4）单纯疱疹病毒性食管炎。
选项（1）正确。食管炎是艾滋病患者吞咽疼痛最常见的病因。经验性抗真菌疗法(如氟康唑)是吞咽疼痛合理的初始治疗手段，尤其是在出现鹅口疮时。 选项（2）错误。卡波西肉瘤是艾滋病患者吞咽疼痛的罕见原因，相对于念珠菌或病毒[CMV、单纯疱疹病毒(HSV)]感染所致的食管炎更为罕见。 选项（3）错误。虽然CMV可导致食管炎和艾滋病患者吞咽疼痛，但念珠菌更为常见。 选项（4）错误。虽然HSV可导致食管炎和艾滋病患者吞咽疼痛，但念珠菌更为常见。 对患者经验性使用氟康唑治疗以验证食管念珠菌感染的诊断。如果患者确有食管念珠菌感染，氟康唑治疗多久后症状开始改善？（1）1~2天；（2）5~7天；（3）2周；（4）6周。
选项（2）正确。Wilcox等在1994年的一项小型前瞻性研究中发现，经食管胃十二指肠镜检查确诊食管念珠菌感染的患者中有89%在7天之内症状消失。 选项（1）错误。由于1~2天时间太短，食管念珠菌感染的症状不会消失。 选项（3）错误。如果吞咽疼痛的艾滋病患者在经验性抗真菌治疗7天后仍然有症状，就应该考虑其他诊断或者耐药性念珠菌感染，并应行进一步检查。 选项（4）错误。如果吞咽疼痛的艾滋病患者在经验性抗真菌治疗7天后仍然有症状，就应该考虑其他诊断或者耐药性念珠菌感染，并应行进一步检查。 对持久性吞咽疼痛的艾滋病患者，除了经验性抗真菌治疗外，哪项是首选的检查方法？（1）CMV抗体；（2）血清学；（3）内镜下取活检；（4）吞钡检查。
选项（3）正确。除了经验性抗真菌治疗外，食管内镜活检和脱落细胞检查是伴有持续性吞咽疼痛的艾滋病患者的首选检查方法。该项检查包括组织病理学诊断和细菌学检查。 选项（1）错误。虽然CMV食管炎会导致艾滋病患者吞咽疼痛，但CMV IgG阳性十分常见，对食管炎并无特异性。 选项（2）错误。感染会导致消化性溃疡、胃腺癌和 胃炎，但不会引起食管炎，不大可能是吞咽疼痛的原因。 选项（4）错误。吞钡检查对动力性吞咽困难的患者诊断有效，但对于伴吞咽疼痛、疑有感染性食管炎的艾滋病患者来说，该检查的诊断准确性不如内镜。
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发表于 2016-4-19 21:54
