间歇性全身无力、手脚发麻、双下肢水肿2月

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病史特点

老年女性患者，73岁，因“间歇性全身无力、手脚发麻、双下肢水肿2月”于2008年11月入院。患者入院前2个月无明显诱因出现双足水肿、手脚发麻、阵发性全身麻痹，无发热，无恶心呕吐，无腹泻黑便，无咳嗽咳痰或咯血，无头晕头痛。在当地医院就诊，提示血钾3.02 mmol/L，葡萄糖7.52 mmol/L，游离T3 17.87 pmol/L， TSH 0. 03uIU/ml， 予补钾等对症治疗(具体不详)，症状未见好转。11月初在常州医院就诊，复查血钾2.36 mmol/L，白蛋白26g/L，静脉及口服补钾及白蛋白后仍未见好转。一般情况可，大小便正常。既往史：30岁时曾患肝炎(具体不详)，有风湿性关节炎病史5年，10年前胆囊切除。无药物过敏史。个人史、家族史均无特殊。

体格检查

T：36.7°C，P：98次/min，R：18次/min，BP：110/70 mmHg。卧床，神志清，精神可，发育正常。神志清，精神可，发育正常。全身皮肤黏膜无黄染或色素减退，无黑棘皮，无痤疮，口唇周围可见1cm左右的胡须长出，其余部位未见体毛增多。 无满月脸、水牛背，无向心性肥胖。浅表淋巴结未及肿大。甲状腺未触及明显肿大。双肺呼吸音粗，双下肺未闻及湿性啰音。心界不大，心律98次/min，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。全腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。肾区无叩痛，移动性浊音(-)。双下肢中度水肿。四肢肌力4级，肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。            

辅助检查

实验室检查

( 2008-11-18) WBC 5.20×109/L，GRAN %  90%，HGB  100g/L，PLT 67 ×109/L；

( 2008-11-22) WBC 4.55×109/L，GRAN %  89%，HGB  84g/L， PLT 72 ×109/L；

            尿常规：蛋白阴性，葡萄糖3.0mmol/L

            粪常规+隐血：均阴性

(2008-11-19)白蛋白26 g/L，乳酸脱氢酶444U/L，葡萄糖 6.5mmol/L，肌酐  48umol/L；

(2008-11-25)白蛋白26 g/L，乳酸脱氢酶440U/L，葡萄糖 7.5mmol/L，肌酐  46umol/L；

(2008-11)每日监测血钾2~3.5mmol/L，血钙1.74mmol/L (2.15~2.62)，PTH 217pg/ml；24h尿量2300ml， 尿钾57.5mmol/L，尿钙3.86mmol/L， 尿钠、尿氯未见异常。

甲状腺功能：FT3 3.85 Pmol/L， FT4 26.9 Pmol/L，TSH 0.005m IU/L；

           TG，TPOAb，TGAb均无明显异常；

皮质醇：8:00>60.4μg/dl(8.7-22.4)，16：00>60.4μg/dl(0-10)，0：00>60.4μg/dl；

ACTH：231pg/ml(7.2-63.3)

醛固酮：  立  180  ng/L (80-370)，    卧   180  ng/L(30-200)

肾素：    立  0.76 ng/ml/h(0.93-6.56)， 卧   0.96  ng/ml/h(0.05-0.79)

血管紧张素Ⅱ：  立   47.6  ng/L(55.3-115.3)， 卧  0.83  ng/L( 0.05-0.79 )

性激素：GH、LH、FSH、PRL、T均正常范围，DHEAS 587.2μg/dl， 明显升高

BNP： 127pg/ml(0-80)， 肌钙蛋白：<0.05μg/L；

肿瘤指标：CA125  183.7u/ml(0-40)，CA199  38.15u/ml(0-37)

        CA153、CEA、SCC鳞癌相关抗原均正常

相关免疫指标：正常

血气分析：代谢性碱中毒

影像学检查

1. (2010-10-25，外院)腰椎MRI:C4/5，C5/6，C6/7椎间盘突出，颈椎退变；L3/4，4/5，L5/S1椎间盘突出；骶管囊肿；

2. (2010-10-29，外院)颅脑MRI:双侧半卵圆区、双侧基底节区多发缺血腔隙灶；

3. (2010-10-30，外院)心脏彩超：主动脉粥样硬化，斑块形成；左心房稍大；二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣返流；肺动脉高压；左室舒张功能减低；

4. (2010-11-4，外院)心电图：窦性心律(75次/分)，ST-T改变；

5. (2008-11-4，外院)胸片: 两侧慢支改变，两下肺盘状肺不张，左侧少量胸腔积液；

6. (2010-11-4，外院)腹部超声：肝内胆管胆盐结晶；胆囊切除术后，胆道未见扩张；脾肿大；胰腺未见异常；腹腔未见明显积液

7. (2010-11-10，外院)胸部、上、中、下腹部平扫+增强：

   双肺炎症病灶可能，双侧胸腔积液，慢支、肺气肿改变；

   双侧结节性甲状腺肿；双侧肾上腺增生可能性大，转移不除外；

   肝右叶囊肿、双肾囊肿；脾肿大；膀胱、子宫及附件大小形态、密度均未见异常；盆腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结影及积液；

8. (2010-11-11，外院)24小时动态心电图：窦性心律；房性早搏767次，短阵房速10次；ST-T改变；

9. (2010-11-24，我院)胸部CT增强:右上肺团块状影，办两肺多发结节，考虑肺癌转移可能性大；胸腺薄层CT增强：未见异常。

该患者的诊断？

1. 低钾血症；

2. 异位ACTH综合症；

3. 甲状腺功能亢进症；

4. 双肺占位性质待查。

治疗

1. 补钾治疗：10%枸橼酸泌钾30ml，3/日，口服，微泵静脉补钾每日6~9g；

2. 补白蛋白：20%人血白蛋白50ml，1/日，静滴；速尿20ml，静推，白蛋白输注后；

3. 利尿：螺内酯40mg，3/日，口服；

4. 改善心肌血供：欣康40mg，1/日，口服；麝香保心丸，2粒，3/日，口服；倍他乐克25mg，2/日，口服。