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[病例讨论] 呕血4次历4天

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发表于 2016-4-19 20:03 | 显示全部楼层 |阅读模式

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现病史:缘于入院前4天在进食中出现恶心,呕吐,初为胃内容物,呈非喷射性,数分钟后出现剧烈呕吐并接连呕鲜红色血液4次,带暗红色血块,量共约600ml,伴头晕、全身乏力,无晕厥、意识障碍,无腹痛、排柏油样便,无心悸、胸闷,无咳嗽、咳痰,无咯血、胸痛,无气促、紫绀、呼吸困难,无出冷汗、皮肤湿冷,无眼黄、尿黄。急诊当地医院,当时测血压80/50mmHg,诊断为“上消化道出血休克”,予输血、“甲氰咪胍”制酸、“止血敏”止血、输液等治疗(具体不详),呕血缓解,无排柏油样便,血压升至100/60mmHg,转诊**医院,查胃镜示:食管溃疡、慢性浅表性胃炎,予“洛赛克”制酸、“左克”消炎等治疗(具体不详),无再发呕血、无恶心、排柏油样便,仍少许乏力。现为进一步诊治,转诊我院,拟“上消化道出血”收入院。发病以来,精神及睡眠欠佳,食欲差,大便未排,小便正常,体重无明显减轻。
既往史:既往有“白癜风”病史20年,无正规诊治。否认胃病史。否认肝炎病史。否认近日有服用药物史及饮酒史。
入院查体:T 36.4℃ P 60次/分 R 14次/分 BP 119/74mmHg 神志清楚,精神倦怠,自动**,检查配合,轮椅入院。全身皮肤粘膜见多处散在白斑,无黄染及出血点,无肝脏及蜘蛛,皮肤温度及湿度正常,弹性正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜无苍白,巩膜无黄染。双侧鼻唇沟大致对称。口唇无紫绀,咽无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,气管居中,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律60次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,腹壁未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型、胃肠蠕动波,上腹部轻压痛,无反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,叩诊呈鼓音,肝区、双肾区无叩痛,移动性浊音阴性。肠鸣音5次/分,无气过水音,未闻及血管杂音。双下肢无浮肿,病理征阴性。
问题:目前诊断,诊疗计划。
入院诊断:1.上消化道出血原因待查,食管粘膜撕裂综合征?食管溃疡;2.慢性浅表性胃炎;3.白癜风。
拟诊讨论:根据患者呕血4次历4天,伴头晕、乏力,发病当时当地医院测血压80/50mmHg,予输血、输液、制酸、止血等治疗后呕血缓解,故上消化道出血诊断明确。
出血原因考虑:
1、患者发病时在进食中出现恶心,呕吐,初为胃内容物,呈非喷射性,数分钟后出现剧烈呕吐并接连呕鲜红色血液4次,带暗红色血块,量共约600ml,伴头晕、全身乏力,发病至今无排柏油样便,入院查体腹平软,上腹轻压痛,无反跳痛,既往否认胃病史,无平日节律性、饥饿性中上腹痛,无返酸、嗳气,外院胃镜报告:食管溃疡、慢性浅表性胃炎,未见活动性出血,故考虑食管粘膜撕裂综合征可能性大。
2、食管溃疡出血可能性小。患者发病前无服药史、饮酒史,无外伤史,外院胃镜未见粘膜糜烂、出血、水肿,故可排除急性胃粘膜病变致出血,患者既往否认肝炎、肝硬化病史,入院查体未见肝脏、蜘蛛痣,腹壁静脉曲张、脾肿大、移动性浊音阳性等肝硬化体征,外院胃镜检查未见食管胃底静脉曲张,故可排除肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血。
3、患者近日无进行性消瘦,无慢性上腹痛、腹胀,无排黑便史,外院胃镜检查未见食管及胃占位性病变,故不考虑食管及胃恶性肿瘤致出血可能。根据外院胃镜报告,患者食管溃疡、慢性浅表性胃炎诊断明确。
4、根据既往病史及体检见全身皮肤粘膜多处散在白斑,白癜风诊断明确。
诊疗计划:入院后予血压监测、半流质饮食,予完善三大常规、生化全套等相关检查。治疗上因患者发病后经外院制酸、止血等治疗,近3天以来无再发呕血,亦无排柏油样便,外院胃镜亦证实无活动性出血,故暂不予止血治疗,现予络赛克制酸、吉福士保护胃粘膜、庆大霉素口服抗感染等治疗。密切观察患者病情变化。

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发表于 2016-4-20 06:53 | 显示全部楼层
请老师根据病例讨论格式书写,以便于医友讨论。详情点击:https://bbs.iiyi.com/thread-2003424-1.html
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