防止缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作（转）

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全科医生如何有效防止缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作

作者：陈玉辉  龚涛

摘要  
缺血性脑卒中(IS)和短暂性脑缺血发作(TIA)是社区常见疾病，其高发病率、高患病率、高死亡率和高致残率严重影响了人们的健康状况。近几年来，在IS/TIA一级预防、二级预防及急性期治疗方面均取得了很多进展。本文对IS/TIA的防止进展作简要介绍，重点突出全科医生在上述患者处置中的策略。

缺血性脑卒中(IS)又称脑梗死，指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局部脑组织坏死，是临床工作中最为常见的卒中类型。短暂性脑缺血发作(TIA)指局部脑组织或视网膜缺血引起的短暂神经功能缺损，症状一般持续10～15 min，多在1 h内恢复，不超过24 h，不遗留神经功能缺损症状和体征，神经影像学检查无责任病灶。从病理生理的角度讲，IS与TIA是相同的，TIA是IS的重要预警信号。

2015年是卒中研究成果集中涌现的一年，针对IS/TIA的一级预防、二级预防及急性期治疗方法都做了最新的修订。由于IS/TIA是一种缓慢进展、急性起病的可控制性疾病，因此全科医生需要从临床前期(危险因素及一级预防)、临床期(急性发作期的识别与转诊)及防止其复发(二级预防)几个方面提高对IS/TIA的防止能力。

一、IS/TIA一级预防
全科医生的一个重要任务就是对社区居民进行慢性病的管理，当然也包括IS/TIA的一级预防，即防止其首次发病。首先是筛查出可以导致IS/TIA发生的危险因素；其次，寻找到IS/TIA病理生理发生的部位，重点是心脏及脑动脉；最后，针对危险因素与病理生理(病因)进行针对性的治疗。中华医学会神经病学分会发布了《中国脑血管病一级预防指南2015》。

1．危险因素的筛查：
与2011年指南相比，在不可改变的危险因素中强调遗传因素对IS/TIA的影响，表现在有阳性卒中家族史者发生卒中的风险会增加约30%。因此，全科医生需要询问IS/TIA的家族史，但不主张常规进行基因筛查以启动IS/TIA的预防。

2．可改变的危险因素：
对生活方式的建议无明显改动，对危险因素中主要疾病的治疗目标提出了一级预防建议。

(1)高血压：
采取合适的药物降压，目标为<140/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，≥65岁者收缩压达标值可<150 mmHg。不考虑是否合并糖尿病与肾病。

(2)糖尿病：
一旦确诊血糖水平升高或糖尿病，应在运动及合理饮食基础上予必要的降糖治疗。同时，应控制好血压和血脂。

(3)血脂异常：
血脂异常伴高血压、糖尿病、心血管病患者为IS/TIA高危/极高危状态，此类患者不论基线LDL－C水平如何，均提倡采用改变生活方式，并采取强化他汀治疗[LDL－C降至≤1.8 mmol/L(70 mg/dl)或比基线值下降30%～40%]。特别提出，强化他汀治疗肯定可以在动脉粥样硬化心血管疾病(ASCVD)患者中获益。

(4)非瓣膜性房颤：
非瓣膜性房颤患者IS/TIA发生率达12.1%。非瓣膜性房颤患者，若CHA2DS2－VASc>1分者，且出血风险较低时，推荐抗凝治疗，为1分且抗凝治疗出血风险低时，可采取或不采取抗栓治疗(包括抗凝及抗血小板), 0分时则不建议抗栓治疗。

(5)无症状颈动脉狭窄：
对无症状颈动脉狭窄(≥30%)的患者建议每日口服阿司匹林和他汀类药物。对重度狭窄(>70%)的IS/TIA高危患者，可考虑行颈动脉内膜切除术(CEA)，也可行颈动脉支架置入术(CAS)。对颈动脉狭窄>50%患者，需要定期行颈动脉超声检查，评估疾病的进展。

3．潜在可改变的危险因素：
如偏头痛、代谢综合征、高凝状态、感染等。全科医生要重视上述危险因素的筛查，但预防性的治疗尚没有显著获益的证据。

4．值得商榷的观点：
总的来说目前国内抗血小板治疗使用过度，如单纯糖尿病等抗血小板治疗就没有获益的证据。指南不推荐阿司匹林用于IS/TIA低危人群的一级预防。在IS/TIA风险足够高(10年心血管事件风险>10%)，才推荐使用阿司匹林预防。

二、IS/TIA二级预防
对于已经发生IS/TIA的患者，回到社区后，全科医生应该延续IS/TIA的二级预防，进而有效阻止IS/TIA复发。对非心源性IS/TIA(主要为动脉粥样硬化性IS/TIA)主要采取抗血小板治疗，而对心源性栓塞则采取抗凝治疗，同时强化危险因素的控制。

1．非心源性IS/TIA：
(1)抗血小板治疗：
抗血小板治疗能显著降低既往伴有IS/TIA患者严重血管事件的发生风险，阿司匹林和氯吡格雷均可以作为单药首选。一般情况下不推荐长期应用阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗。

(2)降脂治疗：
强化降低胆固醇治疗可减低心源性IS/TIA复发，使5年的IS/TIA相对风险降低16%。对非心源性IS/TIA，无论是否伴有动脉粥样硬化证据，推荐予高强度他汀类药物长期治疗。推荐治疗目标值为LDL－C下降≥50%或≤1.8 mmol/L(70 mg/dl)。

长期他汀类药物治疗总体安全，但治疗期间应监测药物的不良反应。

(3)降压治疗：
总体原则与IS/TIA一级预防止疗相同，但对存在颅内重度大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70%～99%)的IS/TIA患者，应考虑是否存在低血流动力学原因，如存在，应权衡降压速度与幅度对患者的耐受性和血流动力学的影响，一般降压目标值为<140 /90 mmHg。

(4)症状性大动脉粥样硬化性IS/TIA的非药物治疗：
对症状性颈动脉颅外段中、重度狭窄(狭窄率≥50%)者，可施行CEA和CAS；对症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄率≥70%者，可采用血管内介入治疗；对锁骨下动脉狭窄或闭塞引起锁骨下动脉盗血综合征患者，可行支架植入术或外科手术治疗。

2．心源性IS/TIA：
心源性IS/TIA的主要病因为非瓣膜性房颤，多具有阵发性特点，通过常规心电图或24 h动态心电监测检出首发IS/TIA患者房颤的阳性率低。重复24 h动态心电监测记录中只发现4%的房颤，而在30 d的心电记录中发现20%。因此，推荐对IS/TIA患者尽可能行24 h动态心电图检查，病因不明者建议延长监测时间。

口服华法林可使非瓣膜性房颤导致的IS/TIA的风险降低60%以上。因此，对伴有房颤(包括阵发性)的IS/TIA患者，推荐使用华法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持国际标准化比值(INR)在2.0～3.0。

社区全科医生需要掌握根据凝血象调整华法林剂量。如果不适合华发林治疗则可考虑新型口服抗凝药，该类药物抗凝作用显著且出血风险低，适合用于心源性IS/TIA的二级预防，但价格昂贵，需要考虑患者个体因素。

对于不能接受口服抗凝药物者，推荐服用阿司匹林单药治疗。抗凝治疗的时机一般选择在IS/TIA发生后2周内，同时还要考虑IS/TIA病灶大小和严重程度。对于出血风险高、栓塞面积大或血压控制不良者，抗凝时间应延长到2～3周后开始。

3．特殊情况的IS/TIA：
(1)动脉夹层：
颈动脉和椎动脉夹层可导致IS/TIA早期血栓栓塞，少数为低灌注。对此类患者至少进行3～6个月的抗凝或抗血小板治疗。有颅外颈动脉或椎动脉夹层的IS/TIA患者，使用最佳药物治疗但仍出现明确的复发IS/TIA，可以考虑支架置人术。当不适合做血管内治疗或血管内治疗失败时，可考虑外科手术治疗。

(2)卵圆孔未闭：
对于有卵圆孔未闭和静脉源性栓塞的患者，推荐抗凝治疗，当抗凝治疗有禁忌证时可予抗血小板治疗或予放置下腔静脉滤器处理。不建议对卵圆孔未闭不伴有静脉血栓患者施行卵圆孔未闭封堵术。

(3)颅内出血后抗栓药物的使用：
急性脑出血、蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿后，患者如需恢复或启动抗栓治疗，建议在发病1周后开始。对于出血性脑梗死患者，应根据具体临床情况和潜在的抗栓指征，考虑继续进行抗栓治疗。

(4)其他二级预防：
糖代谢异常和糖尿病、吸烟、睡眠呼吸暂停是IS/TIA的常见危险因素，新指南对上述3种危险因素的治疗建议改动不大。尚无足够证据支持降低同型半胱氨酸水平能够减少IS/TIA复发风险。

三、IS/TIA急性期治疗
对于怀疑发生了IS/TIA的患者，社区全科医生要及时识别急性神经功能缺损是否有IS/TIA的可能性，询问和记录发病时间，测血糖、电解质，测血压及检查心电图，关键是及时转诊。原则上讲均应该转到有条件做头部CT、溶栓，甚至有介入技术的医院。符合溶栓条件者要求在4.5 h之内开始使用溶栓药物，社区全科医生需要强化IS/TIA治疗的时间窗(1 h之内送达医院)。

虽然近些年IS/TIA一级预防、二级预防及急性期治疗均有了长足进展，如溶栓治疗、血管内介入治疗、脑循环侧支循环的改善等，但仍然没有在整个人群中降低IS/TIA的发生与复发率及其病死率、致残率，提高患者功能的转归。针对IS/TIA急性期的治疗，只有少数患者适合进行溶栓及血管内介入治疗，大部分患者脑缺血缺氧的病理生理过程仍然不能阻止甚至逆转；对于减轻缺血再灌注损伤的问题，也没获得更多的进展。因此，针对IS/TIA的有效防止还需要做更多的研究，寻求更多的方法。

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此消息发自iPhone版诊疗助手