青年女性，黄疸

天***1

患者女性，19岁，因全身不适2周就诊。起初表现为咽喉痛和发热。后期发展为恶心，偶尔腹泻。近一周呕吐数次，呕吐物含胆汁，食欲欠佳。昨日出现巩膜黄染。直接问诊中自诉尿液呈深棕色，未注意到大便颜色。
体格检查：消瘦，全身不适面容，黄疸。无发热。有多处纹身。肘窝处有针孔，前臂的静脉均留有针孔痕迹。未及淋巴结肿大。心肺系统检查未见异常。腹软，无腹水。触诊肝肋缘下4 cm ，平滑有压痛，脾未触及，无慢性肝病的征象。无脑病。尿酮体(+)，尿胆红素(+)，无蛋白尿或血尿。
你还想从病史中得到哪些其他信息？最可能的诊断是什么？
在评估肝病患者方面，病史极其重要。易被忽视的小病史要点可能对最终诊断至关重要。
该患者有病毒性肝炎的所有特征。
体格检查已经注意到一个主要的危险因素；针孔痕迹可能是静脉***留下的。近期纹身的危险性较小，但如果是由业余人员所纹则仍可能是一个危险因素。
因此，谨慎询问消遣性***史非常重要。量多少？哪种***？***的持续时间？与谁共用注射针头？
评估急性黄疸患者的其他要点总结在表1中。
表1  急性黄疸肝炎患者的危险因素

诊断	病史要点
甲型肝炎	接触史，国外旅行史，近期腹泻病，饮食危险因素如摄入甲壳类食物，消遣性危险因素如游泳和冲浪，尤其在城市海滩
乙型肝炎	密切接触史，性生活史，输血史，静脉***史，国外旅行史，纹身和身体扎孔
戊型肝炎	与甲型肝炎相同。到主要的流行地区旅行。在美国、澳大利亚、新西兰和欧洲罕见
EB病毒感染等其他病毒	接触史，咽喉痛，年龄
药物性肝炎	近期处方药和非处方药应用史，尤其是抗生素。辅助治疗，中药，**
酒精性肝炎	饮酒史
自身免疫性肝炎	年龄，女性， 甲状腺等其他自身免疫性疾病病史

安排血液检查，结果如下所示。
检查45.1  检查结果一览表

Hb         125 g/l	WBC    6.2 x 109/l
PLT       475 x 109/l	L           50%，3.1 x 109/l
血涂片：偶见异型淋巴细胞
INR       1.2
Na+      145 mmol/l	Ca2+      2.16 mmol/l
K+         4.4 mmol/l	磷酸盐    1.15 mmol/l
Cl-         106 mmol/l	总蛋白    67 g/l
HCO3-    27 mmol/l	白蛋白    40 g/l
Ur            5.9 mmol/l	球蛋白    27 g/l
Cr            0.12 mmol/l	胆红素    171 μmol/l
UA           0.24 mmol/l	ALT         1563 U/l
Glu         4.4 mmol/l	AST         1284 U/l
CHL       3.5 mmol/l	GGT        75 U/l

诊断是什么？其他血清学检查是否有助于诊断？
诊断是急性乙型病毒性肝炎。诊断依据是乙肝表面抗原(HBsAg)和核心抗体(HBcAb)均为阳性。
患者有较高的感染其他经肠外途径传播的病毒的风险，故应做丁型肝炎(δ因子)血清学检查。该“缺陷的”RNA病毒需在合并有乙型肝炎的情况下来成功地完成**。先前患有慢性乙型肝炎的患者若发生δ因子双重感染则可引起伴有以上特点的急性肝炎。另外，还应检测丙型肝炎病毒(HCV)感染。尽管HCV不可能引起急性肝炎，但在静脉***者中HCV感染的发生率极高(90%以上)，而且双重感染可再次引发慢性乙型肝炎。该患者也有HIV感染的危险，应征求患者的同意检测HIV-1和HIV-2。
如何做进一步治疗？
全身支持治疗尤为重要，应补充充足的水分和营养。大多数患者将完全清除病毒并获得终身免疫(在成人中>95%)。多数患者的病情会得到充分改善，并相对较早地出院。较少数患者(0.1%~0.5%)可发展为急性肝衰竭。因此定期进行血液检查、密切监测病情非常重要。令人担忧的表现包括肝性脑病、凝血功能障碍加重和低血糖。发生以上任何一种情况均应转入肝病专科医院。
追踪接触者极其重要，讨论内容见答案5，还应提供***成瘾的证据。
患者血清HIV阴性。入院数天后其男友***探访，带来一个4岁男孩，为患者与另一男性的儿子。对其男友和其子采血做检查。得到以下结果。
检查3   患者男友的检查结果

白蛋白    34 g/l	胆红素    20 μmol/l
ALP    150 U/l	GGT    85 U/l
ALT    102 U/l	AST    99 U/l
HBsAg    +
HBsAb IgG     -
HBeAg    +
HBeAb    -
HBcAb IgG    +
δ抗体    +
HC-Ab IgG     -

检查4   患者之子的检查结果

肝功检查：  正常

HBsAg       -

HBsAb IgG   -

HBcAb IgG   -

HC-Ab IgG   -

如何阐释这些结果？为这3位患者安排哪些进一步的随访计划？
患者男友血清HBsAg阳性，因此是乙肝携带者。e抗原阳性和抗e抗体阴性则提示病毒持续**，传染性强。此外还合并δ因子感染。尽管需做进一步检查如HBV-DNA检测和肝活检来确诊，但以上检查结果结合肝功检测的异常指标可提示其男友患有慢性乙型肝炎。
首要的紧急措施是预防其男友传染其他人，这需要当地公共卫生服务体系参与，明确有危险的接触者并给予免疫接种。乙型肝炎也可经过亲密接触传播(非性接触)，如家庭成员间的亲密接触。患者之子目前表现为乙肝阴性，因此应进行免疫接种，其他**也应进行免疫接种。需随访患者约6个月，以检查病毒是否被清除。若此阶段血清HBsAg呈阴性则可确诊为乙型病毒性肝炎，另外还需要复查δ因子。