45岁男性，咳嗽、咳痰一月，胸痛、胸闷、气短2天（结果公布）

w****0 · 发表于 2016-4-17 17:14

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本帖最后由 ww2sxy520 于 2016-4-28 17:36 编辑

结果公布

一般情况：男性，45岁，农民。
主诉：咳嗽、咳痰1月，胸闷、气短、胸痛2天。
现病史：患者1月前受凉后出现咳嗽、咳痰，痰量少，为黄色粘痰，无咳血，无胸闷、气短，无乏力、盗汗、午后低热，在家自行口服感冒药（具体用药及剂量不详）后症状略有缓解。2天前剧烈呕吐后自觉胸骨后持续性疼痛，休息、变换**是胸痛不能缓解，食欲差，腹胀、恶心，无咯血，无声音嘶哑，无心悸、呕血、呕吐，无声音嘶哑，在当地医院就诊行心电图未见明显异常，给予抗感染对症治疗（具体头孢名称及剂量不详）后效果不佳，症状无明显缓解，遂来我院就诊。
既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病及其密切接触史。无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病病史。无手术、外伤及输血史。

入院查体：体温39°C，脉搏104次/分，呼吸24次/分，血压130/80mmHg，发育正常，营养一般，神志清楚，精神差，平车推入病房，问答切题，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结无肿大。眼睑无下垂，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏，耳、鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉无充盈，甲状腺不大，气管居中。双侧胸廓对称，无胸壁静脉曲张，左肺叩呈浊音，右叩诊呈清音，双下肺呼吸音左肺较右侧明显减弱，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，叩诊心浊音界不大，心律齐，心音有力，心律104次/分，各瓣膜听诊区无杂音。腹部平坦，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。双下肢哇水肿，无杵状指（趾）。

辅助检查：

血常规提示：WBC 15.03*109/L,N 84.7%,L6.84%，HGB126g/L,PLT 357*109
心电图提示窦性心律

胸CT见下图

目前患者诊断考虑什么？和哪些疾病相鉴别？治疗方案？

a****生 · 发表于 2016-4-18 10:19

占楼学习！

z****7 · 发表于 2016-4-18 10:24

应该考虑左侧肺炎，体温39°C，咳嗽、咳黄色粘痰，胸闷、气短、胸痛，WBC 15.03*109/L
应与心肌梗死相鉴别。
治疗抗感染强心利尿

h****1 · 发表于 2016-4-18 16:45

大叶性肺炎，抗感染治疗，临床首选青霉素G
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y****0 · 发表于 2016-4-18 17:50

青霉素类，左肺实变。重点排除肿瘤
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X****7 · 发表于 2016-4-18 19:14

结核性胸腔积液，气胸。胸穿胸水检查。
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d****0 · 发表于 2016-4-18 20:56

哈哈,学习了

l****1 · 发表于 2016-4-18 21:27

高热、血象高。考虑肺部感染、脓、气胸。
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g****君 · 发表于 2016-4-18 22:25

学习受教了

c****g · 发表于 2016-4-19 00:40

应考虑肺炎，建议做个痰液倍检和药敏
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e****4 · 发表于 2016-4-19 02:41

肺部积液。应该化验是否有癌变。。。

a****1 · 发表于 2016-4-19 07:41

风寒束肺。青龙汤化裁。

a****1 · 发表于 2016-4-19 07:42

X綫诊断对此无意义，诱因是外感风寒，寒积化热，青龙、二陈均可。

c****m · 发表于 2016-4-19 09:32

自发性气胸？？？结核待排...注意肺癌鉴别。。水平有限学习中

q**z · 发表于 2016-4-19 10:26

学习，谢谢分享。。。。
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w****1 · 发表于 2016-4-20 06:44

高热、胸痛、咳黄痰、白细胞和中性都高，肺炎可能性大，也不排除肺脓肿。需加强消炎抗感染及对症治疗。
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九***客 · 发表于 2016-4-20 06:58

应在胸膜间皮瘤、结核性胸膜炎、脓胸、肺癌并恶性胸水、食道漏并肺部感染等疾病之间鉴别
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L****5 · 发表于 2016-4-20 08:26

先查胸水性质做痰培养血沉 PPD试验不能排除肿瘤脓胸结核性胸膜炎
用二代头孢和青霉素消炎定期复查血象和CT
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x****h · 发表于 2016-4-21 16:49

学习，受益匪浅。谢谢。
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北**流 · 发表于 2016-4-22 22:14

气胸(胸膜粘连，局限性前胸壁)，胸腔积液，要排除合并肺不张，建议行支纤镜
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w****0 · 发表于 2016-4-23 15:07

单充从影像学看好像就是液气胸，还有奥

秋***碱 · 发表于 2016-4-28 16:41

建议找中医

w****0 · 发表于 2016-4-28 17:36

本帖最后由 ww2sxy520 于 2016-4-28 17:40 编辑

诊断为自发性食管破裂液气胸

食管破裂是一种少见的胸外科疾病，但其病情进展迅猛、误诊率高、病死率极高可达40%左右。食管破裂可发生于钝性损伤、锐器伤及食管异物，也可因剧烈呕吐致自发性食管破裂。食管破裂治疗后死于并发症的病例常有报导，其中包括感染中毒衰竭、术后吻合口大动脉瘘、大呕血，对于病史长的患者、更容易出现纵隔、胸腔严重感染,而后导致中毒衰竭死亡。
食管有三个生理性狭窄：第一处在环状软骨下缘平面，即食管入口处；第二处在主动脉弓水平位，有主动脉和左支气管横跨食管；最后一处在食管下端，即食管穿过膈肌裂孔处。从上述食管的解剖和组织学特点可见：食管无浆膜覆盖，肌纤维呈纵向排列切比较脆弱，容易发生撕裂，且存在三个生理狭窄，容易使异物嵌顿及尖锐异物刺破食管壁导致穿孔。
2 食管破裂的原因包括以下几点：(1)刀枪伤及火器伤及食管。(2)胸部钝挫伤。(3)误吞异物可刺破食管。(4)食管镜或者胃镜检查时可误伤食管。(5)剧烈呕吐或其他因素使腹内及食管内压力急剧增加时，也可引起自发性食管破裂。
食管损伤后症状与损伤部位有关。颈段食管破裂时，主要表现为颈部疼痛，吞咽困难及声音嘶哑。胸段食管破裂时，主要表现为胸骨后或上胸部剧烈疼痛;食管穿孔进入胸膜腔时，可引起液气胸，因而可有患侧胸痛、呼吸困难及紫绀等症状。腹段食管破裂时，可出现上腹部腹膜炎症状。食管破裂治疗后死于并发症的病例常有报导，其中包括感染中毒衰竭、术后吻合口大动脉瘘、大呕血，对于病史长的患者、更容易出现纵隔、胸腔严重感染,而后导致中毒衰竭死亡。
食管破裂的预后主要取决于食管破裂的原因、食管破裂到确诊的时间、破口大小和位置、食管壁炎性水肿、纵膈和胸膜腔受感染程度及手术方式的选择。一般认为食管破裂24小时内应该积极开胸进行一期手术修补破口，充分引流，效果较好，伤后24小时采取积极治疗措施可使病死率下降至9%，若延误治疗病死率可高达89%。
对于胸段食管破裂后错过最佳治疗时间，确诊时已经超过48小时，合并纵膈、胸腔感染，如何减轻和控制感染、改善全身情况顺利进行二期手术重建食管一直是胸外科医师关注的焦点。既往采取内镜下治疗、胸腔闭式引流、空肠造口营养管支持、食管内覆膜支架置入封堵等保守治疗方法，虽然其创伤小，但其缺点是胸腔内大量食物残渣及脓苔形成包裹性积液，单纯胸腔闭式引流不彻底、胸腔感染不易控制，患侧肺受压、感染影响呼吸功能，同时大量毒素吸收后可导致多器官功能损害，持续感染、慢性消耗影响食管破口愈合。国内报道手术方法有带蒂大网膜及带蒂肋间肌瓣修补、食管结扎、食管切除吻合等，其手术及麻醉时间长，手术创伤大，仍有较高的死亡率，且不适合于高龄及纵隔污染严重，组织广泛水肿、液化、坏死病人。
国内外一些学者报道开胸手术清除脓性分泌物、坏死组织后，在食管内放置T形管、在食管破口修补处放置纵膈引流管、胸腔引流管。

对于本患者我们采取本方法治疗，效果明显，患者已经痊愈出院

w****0 · 发表于 2016-4-28 17:38

对于剧烈呕吐后出现液气胸的患者需要警惕自发性食管破裂的可能

感谢各位战友关注

[病案讨论] 45岁男性，咳嗽、咳痰一月，胸痛、胸闷、气短2天（结果公布）

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