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[病例讨论] 中上腹不适伴解黑便3小时

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发表于 2016-4-17 15:03 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式

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患者男,18岁,因“中上腹不适伴解黑便3小时,晕厥1次”入院,缘患者于3小时前无明显诱因下突然出现中上腹不适,自服"腹可安"口服治疗,继而出现解黑色稀烂便二次,量共约600g,无呕血,无伴腹痛、腹胀。入院前出现晕厥1次,历时1-2分钟自行缓解,无四肢抽搐,无大汗淋漓,今为进一步治疗遂收入我科。病程中患者无明显返酸、暧气,无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,无心悸、气促,无胸闷、胸痛,精神差,小便正常。 既往体健,无类似发作史,否认“结核、肝炎伤寒”等传染病史。否认有“高血压心脏病糖尿病颈椎病胃炎”等病史。否认有外伤史、无手术史。无输血史。否认有药物及食物过敏史,预防接种史不详。无烟酒嗜好。
    体格检查:T 36.5℃,P 60次/分,R 20 次/分,BP  113/64 mmHg 神志清,发育正常,营养中等,中度贫血貌,自动**,体查合作,对答切题。全身皮肤、巩膜无黄染、出血点,未见肝脏、蜘蛛,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正,双侧瞳孔等圆等大,直径约为2.5mm,对光反射灵敏,睑结膜苍白;耳、鼻未见异常,外耳道、鼻腔未见异常分泌物;口唇无发绀,咽无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无充盈,双侧甲状腺无肿大,气管居中。胸廓对称无异常隆起或凹陷,双侧触觉语颤对称,双肺叩诊呈清音,双肺听诊呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起或凹陷,心尖搏动处位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处,心界无扩大,心律60次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,未见明显胃肠形及蠕动波,无明显隆起及凹陷,腹壁静脉未见曲张。腹肌软,全腹无压痛、反跳痛,全腹未扪及明显包块,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,肝区、双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,未闻及气过水音。**、外生殖器无异常,脊柱四肢无畸形,四肢肌力、肌张力正常,双下肢无浮肿。生理反射存在,未引出病理神经性反射。
    辅助检查:暂缺。
    请讨论:
         1、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断
         2、需完善的相关检查
         3、治疗
诊断:消化道出血(溃疡、糜烂?肿瘤?)(食道,胃,胆道,胰腺?)(有待进一步鉴别排除下消化道)。失血性贫血,晕厥。
检查:常规血常规,大便+OB,生化全套,肿瘤酶标,B超,ECG,X胸片,胃镜,C13呼气试验,CT,(肠镜)
治疗:检测生命体征,禁食,止血,补液能量,(电解质)(成分输血)
待检查结果进一步调整
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