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患儿,男,7岁。因发热两天抽搐两小时入院。约前天始无明显诱因下出现发热,具体温度未测(据患儿奶奶介绍),在当地按普通感冒处理,具体用过何药不详,不过前两天精神已经稍差了。昨日下午约两点三十分左右,突发抽搐,当时两眼上翻,四肢强直抽动,急送当地卫生所诊治,给予安定10mg肌肉注射,穿琥宁160mg加GS100ml点滴,随后患儿出现呼吸困难,当地卫生所停用穿琥宁,改用可拉明静脉点滴维持由120急送入我院。来我院时,抽搐已渐止,不过由于寒冷,四肢稍微颤动,不象抽搐。
查体:神志不清,精神差,嗜睡状。T36.5。双瞳等大等圆约3mm,对光反射迟钝。咽稍红,无明显充血,两扁桃体不大。颈软,无抵抗。双肺呼吸音粗,未及明显干湿啰音。HR148次/分,律齐无杂音。腹平软,无压痛反跳痛。四肢肌张力稍高,左手有猫抓疤痕(追问病史已有十多天了),克氏症阴性,布氏症阴性。
辅助检查:在当地查血RT提示WBC13.0*10的9次方,据家长打电话交代所知。在我院三小时后复查血RT示WBC40.0*10的9次方,N81%,L16%,Plt570*10的9次方。血生化示电解质正常,血糖28.0mmol/l,总蛋白和白蛋白稍微偏低其他无明显异常。其他检查头颅CT无异常,全胸片示支气管肺炎,,血糖5.2mmol/l,查CSF示无色水样液体,蛋白,葡萄糖,细胞分类无明显异常。小便RT示KET++。
该患儿追问病史,三四岁的时候也有一次无热抽搐史,具体情况不清了。请大家讨论下此病例。格式如下:
初步诊断:
诊断依据:
鉴别诊断:
进一步检查及治疗方案
初步诊断应该是一癫痫二上呼吸道感染,诊断依据三四岁的时候也有一次无热抽搐史,给予安定后抽搐停止,克氏症阴性,布氏症阴性。昨日下午约两点三十分左右,突发抽搐,当时两眼上翻,四肢强直抽动。WBC40.0*10 其他检查头颅CT无异常,全胸片示支气管肺炎
鉴别诊断,化脑,佝偻病,进一步检查脑电图,电解质,必要时腰穿。先对症治疗,尽快完善检查。
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