中年男性，类风湿性关节炎、发热伴全血细胞减少

2****0

主诉 男性，57 岁，主因“间断多关节肿痛12 年，间断发热伴全血细胞减少1 年余”入院。
现病史 12 年前受凉后双侧肩关节疼痛，理疗后无明显缓解，后逐渐出现双侧掌指关节、双手近端指间关节和双腕关节肿痛，伴晨僵＞ 1 h。当地医院查类风湿因子阳性， 诊断为“ 类风湿关节炎”。给予双氯芬酸钠缓释片、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶治疗。患者不规律服药， 关节肿痛时轻时重。
6 年前患者逐渐出现双侧近端指间关节天鹅颈样畸形，并累及髋关节，X 线片显示左侧股骨头无菌性坏死。患者开始规律服用甲氨蝶呤15 mg/w，多关节肿痛明显缓解。2 年前因关节肿痛略反复加用了来氟米特10 mg/d，症状缓解，后复查出现肝酶升高，停用来氟米特及保肝治疗后肝转氨酶仍有轻度升高，谷氨酰转肽酶（GGT）明显升高，未再诊治。
1 年余前患者无诱因出现发热、寒战，最高体温39℃，发热无明显规律、无明显盗汗, 伴轻度咳嗽，咳白黏痰，关节肿痛稍有加重。当地医院血常规检查发现血白细胞、血红蛋白、血小板三系减低；生物化学检查提示谷草转氨酶（AST）、GGT、碱性磷酸酶（ALP）、直接胆红素升高；腹部B 超提示脾大；胸部CT 提示肺气肿；骨髓穿刺及活检未见明显异常。遂停用甲氨蝶呤，先后给予头孢曲松、左氧氟沙星、
阿奇霉素、头孢西丁等抗生素抗感染无效，间断给予**后，患者体温正常，关节肿痛基本缓解，但多次复查血象仍提示三系减低。
8 个月前因血小板反复低至20×109/L， 开始口服强的松50mg/d、环孢素、达那唑，血小板逐渐升高至60×109/L。后强的松逐渐减量，1 个月前强的松减至10 mg/d 时患者再次出现间断发热，体温最高至37.9℃，伴腹胀、食欲下降、巩膜黄染，关节症状无反复。当地查血常规：白细胞 3.30×109/L，中性粒细胞比例 80.90%，血红蛋白 94 g/L，血小板 57×109/L。生物化学检查：谷丙转氨酶（ALT）、AST 正常，总胆红素 96.7 μmol/L，直接胆红素 46.9 μmol/L，碱性磷酸酶160 U/L，GGT 291 U/L。腹部核磁共振提示自身免疫性肝炎伴肝硬化、脾脏增大、腹水。停用环孢素、达那唑，强的松加量至40mg/d。患者体温正常，仍腹胀。为进一步诊治收入我科。
患者自发病以来无口眼干、腮腺肿大、皮疹和雷诺现象。精神可，大小便如常，近期体重无明显变化。
既往史 30 年前因“淋巴结结核”，行右侧淋巴结切除术，术后未规律抗结核治疗。无肝炎病史，无血制品输注史。
个人史 吸烟20 余年，20 支/d，戒烟5 年。饮酒20 年，80 g/d，已戒10 年。否认特殊家族史。
体格检查 血压130/85mmHg，心律 76 次/ 分。神清，皮肤、黏膜轻度黄染，结膜略苍白，无皮下结节，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。桶状胸，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无可凹性水肿。双侧髋关节压痛伴活动范围受限，其余关节无肿胀及压痛。左手第1~4 近端指间关节、右手第3 近端指间关节呈天鹅颈样畸形。双膝关节浮髌试验阴性。
辅助检查 血常规：白细胞2.27×109/L， 中性粒细胞比率80.32%，血红蛋白 81.3 g/L，PLT44.3×109/L（低于参考值）。尿常规： 胆红素少量， 尿胆原 16μmol/L，其余正常。便常规阴性。
生物化学检查：ESR 32 mm/ 第1 h 末。血清总蛋白 51.8 g/L，白蛋白 34.2 g/L，ALP 148 U/L，GGT
284 U/L，总胆红素 82.4 μmol/L，直接胆红素 55.8 μmol/L，肾功能、电解质正常。凝血酶原活动度正
常。肿瘤标志物：癌胚抗原、甲胎蛋白、CA199 均正常。
血液免疫8 项检查：C 反应蛋白 27.3 mg/L， 免疫球蛋白IgG、IgM、IgA 正常。
自身抗体：类风湿因子 20 IU/ml（正常）、抗环胍氨酸抗体（CCP） >200RU/ml（+）、抗角蛋白抗体（+）、抗核抗体 1:40 斑点型、抗ENA 抗体（－）、抗中性粒细胞胞浆抗体（－）。血清铁蛋白1499 ng/
ml，血清维生素B12 1748 pg/ml，总铁结合力 32.29 μmol/L，铁 8.71μmol/L，不饱和铁 23.58 μmol/L。
胸片：未见活动性病变。
双手腕关节X 线片：双手诸骨、指骨及双腕诸骨骨密度减低，部分掌指关节、指间关节及腕关节关
节面不平、囊性变及间隙狭窄。骨盆片显示双侧股骨头坏死。
腹部B 超：弥漫性肝损害伴脾大（侧位肋下2 cm）、早期肝硬化。
骨髓细胞学检查：增生性贫血、血小板减少。
初步诊断 类风湿关节炎 发热伴全血细胞减少原因待查
该患者病情复杂，反复发热、全血细胞减少伴脾大，曾按Felty 综合征行激素治疗，导致淋巴瘤的临床症状被掩盖，同时合并肝酶异常、黄疸等药物性肝损伤使病情更复杂。患者浅表颈部及双锁骨上均有多发淋巴结，但仅左锁骨上的淋巴结为代谢增强灶，PET-CT 为临床选择最有意义淋巴结进行活检提供了帮助，减少了活检的盲目性。

z****o

淋巴结活捡结果如何？

--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

w****2

类风湿病人在临床上见过好多了，但是没见过这么复杂的。

素***草

类风湿关节炎--肺气肿--淋巴结核--肝炎---肝硬化---贫血---血小板减少症---淋巴瘤---股骨头坏死---药物性肝损害，没见过这么复杂的 。

p****2

出现三系减少及脾大，估计可能是存在Felty综合症的可能，特殊的类风湿的一种，肝功能异常和应用来氟米特和甲氨喋呤估计有关系吧。还有就是自身免疫性肝病的可能。

c****9

我也见过有比较复杂的类风湿的病人，但是说最后发展到淋巴瘤还是第一次听了？

--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

p****6

没见过这么复杂的

早****8

这是服用西药的副作用导致的还是发展的？

--------------------
此消息发自iPhone版诊疗助手