超声心动图：全程助力肺栓塞诊疗

号**的

主诉 男性，67 岁，主因“突发气短伴头晕3 d”入院。

现病史 3 d 前，患者活动时突感气短，伴头晕、大汗，无晕厥，无胸痛、咳嗽、咳血、恶心、呕吐、腹痛及腹泻，症状一直不缓解，遂就诊我院门诊。

既往史 高血压病史10 年，高脂血症病史5 年，右下肢静脉曲张病史3 年。吸烟史40 年，平均15支/d。否认饮酒史及早发心血管病家族史。

体格检查 T 36.5 ℃，P 61次/ 分，R 24 次/ 分，BP 90/60mmHg。神清，精神稍差，自主**，口唇无紫绀，气管居中。胸廓无畸形，左肺呼吸音低，可闻及少量湿啰音。心界不大，心律61 次/ 分，律齐，P2 ＞A2，无杂音。腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛。右下肢明显肿胀，压痛，可见曲张静脉。

入院诊断 急性肺动脉栓塞，高血压病3 级（极高危），高脂血症。

辅助检查 心电图：窦性心律，S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ，V1~5 导联T 波倒置（图1）。超声心动图：右心明显扩大，右室壁厚度正常，McConnell 征（右室游离壁运动减弱而心尖部运动正常），中度三尖瓣反流，估测肺动脉收缩压56 mmHg，右室流出道血流加速时间缩短（22 ms）；左心相对较小，室间隔运动平坦，左室运动及功能正常（图2A、B）。D- 二聚体：6192 ng/ml。血气分析：PO2 54.4 mmHg，PCO2 27.8mmHg。双下肢血管超声：双下肢动脉硬化，右下肢深、浅静脉及肌间静脉多发血栓形成，左下肢正常。肺动脉CT：肺动脉分叉处及左肺动脉栓塞（图3）。

诊疗过程 行心电图、凝血功能、血气分析和超声心动图后高度怀疑急性肺动脉栓塞，因超声未发

现右心系统栓子无法确诊，行肺动脉CT 进一步明确。患者有高血压病史，入院血压90/60 mmHg 提示低血压状态，超声示右室压力负荷过重、功能障碍，综合考虑为大面积肺栓塞，属高危，需密切监测病情、及时有效治疗。依“2008 年欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊疗指南”建议，予溶栓治疗：10 min滴入尿激酶4400 U/kg，2200 U/（kg·h）维持12 h；溶栓后皮下注射低分子肝素钙4100 U，q12h；3 d 后加用华法林，7 d后停用低分子肝素，华法林维持治疗；治疗过程监测INR，使INR 维持在1.5~2.5。

治疗2 周，患者呼吸困难明显好转，血压130/78 mmHg。D- 二聚体：290 ng/ml。血气分析：PO2

80.2 mmHg，PCO2 39.4 mmHg。超声心动图：右心大小、运动正常，轻度三尖瓣反流，估测肺动脉收缩压30 mmHg，右室流出道血流加速时间100 ms；左心大小正常，室间隔运动正常，左室运动及功能正常（图2C、D）。