腹股溝疝: 老年患者難言之痛

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腹股溝疝: 老年患者難言之痛
2005-4-7  

腹股溝疝﹕老年患者的難言之痛/鍾欣
在疝與腹壁外科疾病中，腹股溝疝是最常見的疾病之一，號稱普外科的「四大金剛」之一，每年因腹股溝疝而接受修補手術治療的患者佔普外科手術排名的第三位。

根據對上海兩萬餘例人群調查統計的結果，腹股溝疝總的患病率平均為千百分之三點六，其中六十歲以上的患病率達到千分之十一點六，六十歲以下則為千分之一點七。對比美國的數據，其腹股溝疝的發病率為千分之一至五，每年接受腹股溝疝修補手術的例數為七十五萬例左右，並以每年三至五萬例的速度增加，其中六十歲以上患者佔總數的百分之六十五左右。據估計，現時內地的患病人數至少有二百萬～三百萬，而且腹股溝疝是一個老年患者為主體的疾病。

新修補術降低復發率

中華外科學會疝與腹壁外科學組副組長唐健雄教授介紹，臨床治療腹股溝疝主要採用無張力疝修補方法。此概念源於二十世紀八十年代中期，其宗旨是在不擾亂人體正常解剖結構的基礎上應用高分子人工合成材料對疝進行修補手術治療；達到手術後疼痛輕、恢復時間短的目的，並一舉將手術後的復發率降低到百分之一，這一技術被公認為疝手術的里程碑。

目前很多發達國家已將疝外科列為一個專科，成立了疝外科學會，由專業的疝外科醫生來施行疝手術。上海華東醫院普外科亦於一九九七年十一月率先在內地開展了腹股溝疝「疝填充式無張力疝修補術」，並在此基礎上根據人工修補材料的發展，推行了腹股溝疝無張力疝修補術的個體化治療，讓不同的患者能夠接受最合適的修補方法，目前已累計完成了各類腹股溝疝手術約一千六百例，術後的復發率小於千百分之一。而在內地，無張力疝修補也逐漸形成了「星火燎原」之勢，據統計從一九九八至二○○四年，內地已完成了十萬餘例的腹股溝疝無張力修補手術。

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一个腹痛的高龄老人疝（食入鸡骨导致回肠穿孔）的治疗经过
一个78岁的老年男性，因腹痛4天加剧1天而入院，于入院前4天出现脐周阵发性疼痛，伴呕吐少量胃内容物，无腹泻，无畏冷发热等，在外考虑急性胃肠炎给以对症治疗，腹痛略有缓解，该病人有腹股沟疝病史30年，2天前有自己按压右腹股沟肿块史，近1天腹痛加剧而***急诊。查体：全身疲乏，痛苦表情，双肺呼吸音清，心律115次/分，律不齐，无明显杂音，腹稍胀，全腹肌紧张，压痛，反跳痛，以右下腹为明显，移动性浊音征可疑，肠鸣音减弱，右下腹穿刺抽出少量淡黄色液体，镜检提示白细胞++++，血常规提示：白细胞计数达20×109 /L，中性占92%，心电图提示：心肌缺血，窦性心律不齐。入院诊断：1，急性弥漫性腹膜炎，急性阑尾炎？嵌顿疝致肠管破裂？2，冠心病，经抗感染，支持等术前准备后，急诊在硬外麻醉下行剖腹探查：术中见有少量稀脓性腹水，阑尾基本正常，回肠距盲肠约25cm处的对系膜缘有一约1cm×1cm的穿孔，黏膜外翻，行穿孔修补缝合后，继续探查胃，大小肠，肝，胆囊等未见异常，清理腹腔时发现有一游离骨头呈∨形，两臂长约3cm和2cm，取出骨头，放置腹腔引流，关腹。术后诊断：异物（骨头）致回肠穿孔，急性弥漫性腹膜炎。经追问病史发现该病人1个月前曾吃鸡肉并连骨吞入1大块，据该病人的儿子介绍老人虽然没有牙齿，但是吃的速度很快，食量也大，消化能力很强，吞入肉骨头并非第一次。住院10天，治愈出院。
该病人有如下的特点：1 高龄，2 无牙，但吃得快，食量大，不只1次吞入肉骨头，3 合并腹股沟疝病史30年，有自己按压右腹股沟肿块史，4 急诊入院，一般情况尚好，腹膜炎体征明显，5 术前诊断不容易，易误诊为阑尾炎或嵌顿疝致肠管破裂。
该病人在院外先经乡医诊断为急性胃肠炎，内科医生诊断急性胃炎，并发现嵌顿疝，给以相应的对症治疗并请外科医生到家给以行手法复位，……但所做的一切都不能解决病人的腹痛，而且花了4天的时间。
该病人的治疗过程中还存在许多不足：1 病史询问不够详细，根本没想到或没注意病人的饮食史，2 体格检查不够认真，不在意病人没有牙齿，3 没仔细分析腹痛与按压右腹股沟肿块的关系，4 术前如果摄1张X线腹部平片，也许能够发现游离骨头影。5 病人家属不重视，只请医生到家出诊，没早点送到医院就诊。
该病例告诉我们在基层医院遇到外科急腹症病人，除了考虑常见病，多发病外，应想到本病的可能，在详细询问病史和体格检查的前提下，摄1张X线腹部平片有可能发现游离骨而确诊。剖腹探查应掌握指征，及时进行。当然家属配合也重要，试想如果向有些家属一心要求明确到底是“什么病”，然后再接受治疗，有时就失去很好的治疗时机。我们曾有这样的遗憾和教训。