导管射频消融对36例心动过速的治疗

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林　荣　郭南鸥　洪美满　曾碧英

　　近年，导管射频消融术（RFCA）已成为根治心动过速的一种安全有效方法，本文报告我院1年来采用RFCA对36例心动过速病人的治疗，着重探讨术前无创性检测的价值。

1　资料与方法
1.1　临床资料
　　心动过速36例。其中特发性左室室速（LVVT）4例，阵发性室上性心动过速（PSVT）32例，房室折返性心动过速(AVRT)23例，房室结折返性心动过速(AVNRT)9例。男28例，女8例；年龄14～61（平均37）岁。有反复心悸、胸闷2个月～ 25年，其中4例心动过速发作时伴有头晕、出汗、血压下降。常规检查均未发现器质性心脏病。
1.2　方法
　　全部病人术前行常规心电图，食道心房调搏，心动过速发作时记录12导联心电图加食道心电图，观察心动过速发作时QRS的时限，形态，P、R波的关系，R－P′间距，有无融合波，房室分离，并与心动过速不发作时的心电图进行比较。查病人的心脏彩超，胸部正侧位片等。术前先根据无创检查做出诊断。术中行心内电生理检查，S1S1，S1S2分别**心室，心房并诱发心动过速，同步记录体表及多部位的心腔内电图，观察室房逆传，房室顺传的激动顺序从而对心动过速做出诊断。
　　RFCA按常规方法进行。旁道RFCA成功的标志为：（1）体表心电图δ波消失；(2)心房或心室**未能诱发心动过速；（3）心室增频或早搏**出现室房分离；(4)心房**无房室旁道的前传现象；（5）用ATP阻断房室传导后出现室房分离而未见旁道前传或逆传。房室结双（或多）径路RFCA成功的标志为：（1）心房、心室**未能诱发心动过速；（2）慢径路前传功能丧失，重复心内电生理检查无A－H跳跃现象；（3）静滴异丙肾不再诱发AVNRT。室速RFCA成功标志：（1）RFCA后导管机械**和心室内电**未能诱发VT；（2）异丙肾静滴后重复心室内**仍不能诱发VT。

2　结果
2.1　手术前后诊断的符合率
　　术前诊断LVVT4例，PSVT32例，诊断符合率达100％。
2.2　宽QRS心动过速的诊断
　　术前9例心动过速发作时为宽QRS型心动过速。其表现如下表：

表1　9例心动过速的表现
心室率 QRS宽度 房室分离 心室融合波 V1双相  V5双相 P′与QR关系  
　　　　常规ECG束支传导滞 食道调搏诱发心动过速  

　 VT  182＋11 110＋25 4  2 3 4 0 0  0
PSVT  222＋15  110＋15 0 0 0 4 4 2 4

　　术前仔细观察，根据房室分离，心室融合波，P′与QRS无关，食道心房调搏未能诱发心动过速，常规心电图无束支传导阻滞，心动过速发作时QRS形态与不发作时不一样而诊断LVVT4例。反之为PSVT伴束支传导阻滞2例，PSVT伴差传2例。显性WPW1例。术后诊断完全相符，符合率达100％。
2.3　预激与房室结双径路(DAVNP)的诊断
　　本组32例PSVT。注意术前PSVT发作时是否有逆行P′，R－P′间距，ST段与不发作时相比有无挫折，食道调搏有无SR跳跃，有无预激波。如R－P′>70ms,ST段上可见顿挫，食道调搏无SR跳跃征或有预激波诊断为旁道并AVRT26例，反之诊断为DAVNP并AVNRT4例，2例术前未能定性。PSVT分型术后诊断与术前基本相符，符合率达94％（30／32）。2例术前未能定性者术后诊断为AVNRT，1例为房室结双径路，1例为房室结多径路。
2.4　旁道的定位
　　23例预激并ARVT中10例为显性预激，13例为隐匿性预激。术前显性预激根据Brugade 1992（1）的标准诊断左侧旁道6例，右侧旁道4例，诊断符合率达100％。
2.5　RFCA术
　　36例病人经RFCA全部成功地中止了心动过速。其中4例旁道经常规方法消融不成功后改用小黄管在三尖瓣环上倒U形方法帖靠，成功地阻断旁道传导。
2.6　术后随访
　　术后随访最长20个月,最短1月,1例复发,未出现不良反应。
3　讨论
　　RFCA治疗心动过速的疗效及安全性已经得到公认。在进行RFCA前选择适当的病人是最重要的。我们对36例行RFCA的心动过速患者的术前、后诊断进行分析体会如下:
　　术前无创对心动过速分型的价值　本组病人术前诊断的LVVT,PSVT,与术后诊断符合率100%。我们认为术前详细观察心动过速时心电图P波,P与QRS的关系。有无融合波,心室夺获,发作前QRS的形态与发作时QRS形态的异同,结合食道心电图,食道调搏的结果综合分析对诊断分型极有价值。尤其是宽QRS型心动过速。本组9例宽QRS型心动过速中4例VT在心动过速发作时均可找到房室分离或融合波。其中1例VT发作时图型与PSVT并差传几乎完全相同,心律达240次/分,经仔细观察发现唯一一个QRS图型特殊,定为心室融合波而诊为VT，后经心内电生理证实。心动过速发作时的心律,QRS宽度对鉴别诊断意义不大。
　　无创检查对心动过速折返机制的诊断　术前常规心电图、心动过速时食道心电图、12导心电图、食道调搏对折返机制的诊断意义极大,本组36例,34例术前做出明确诊断,符合率达94%,提示手术前详细分析上述无创检查结果基本可明确折返机制。
　　旁道定位　显性预激10例，根据Brugade标准定左右侧旁道准确性达100%，提示术前根据上述标准估计左或右侧旁道有重大价值。
　　RFCA技术现已基本成熟，但对某些右旁道，尤其是旁道位于有皱折的三尖瓣环上时电极导管不易贴靠，易致RFCA失败。本组病人中3例在常规操作无效的情况下采用特殊的倒U方法贴靠，成功地消融了旁道。提示倒U方法治疗右侧旁道是一种值得尝试的新方法。
　　总之从我们有限病例来看，RFCA术前采用无创性方法确定心动过速的类型，折返机制，旁道定位具有简便、易行、安全 、准确可靠的优点，又不需特殊的设备。这对于基层医院，开展RFCA技术较不成熟的医院尤为重要。

作者单位：福建省泉州市第一医院，362000

踏**痕

提升起来，供大家学习！！！

心*

回复 1# junjunsu


   做这个手术有什么后遗症？前辈