中年男性，左室血栓形成引发大面积脑梗死

我*琛

病历摘要
主诉 男性，46 岁。主因“胸闷 15 d，言语不利伴左侧肢体活动障碍 5 h”入院。
现病史 患者 15 d 前无明显诱因出现夜间胸闷、憋气，伴大汗、端坐呼吸、口唇发绀，咳嗽、咳白色泡沫痰，持续约15 min，坐起可缓解，无胸痛、心悸、意识丧失，无发热、恶心、呕吐。就诊当地医院，超声心动图示左心扩大、主动脉硬化、室间隔增厚、轻度二尖瓣反流、阶段性室壁运动异常（前间隔、前壁、侧壁）、左室射血分数（LVEF）42%；诊为“冠心病”，予硝酸酯类、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、β 受体阻滞剂等治疗，症状无明显缓解。入院前 5 h 进餐时突发言语模糊、找词困难，伴左侧肢体活动障碍，身体向左侧倾倒，口角右偏，恶心、呕吐胃内容物，无抽搐、昏迷、二便失禁。急诊头颅 CT 口头汇报“脑梗死”，静点马来酸桂哌齐特后肢体活动障碍好转，仍反应迟钝、语速较前减慢，为进一步诊治入院。
既往史 20 年前患“心肌炎”。否认高血压病、糖尿病、肾病史。否认地方病、职业病史。
个人史 原籍出生，长期在新疆喀什地区工作。否认毒物、放射线接触史。吸烟20年，20支/d。饮白酒2年，约200 g/d。
家族史 母亲患高血压病。否认家族遗传病史。
体格检查 体温36.2℃，脉搏86次/min，呼吸20次/min，血压105/65 mm Hg。神清，反应迟钝，语言尚清，计算力差，按指令完成动作慢，不完全理解。双眼左视欠充分，左侧鼻唇沟浅，伸舌居中。左上肢肌力V-级，右上肢、双下肢肌力V级。右侧巴氏征阴性，左侧巴氏征可疑阳性，膝腱反射存在，感觉检查不合作。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心前区无异常隆起或凹陷，未触及震颤，心界左大，心律 86 次 /min，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音、附加音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢可凹性水肿。
辅助检查 血尿常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、心肌酶大致正常，B型利钠肽 291 pg/ml。入院心电图：Ⅰ、aVL 导联 T 波倒置，V5、V6导联见 Q 波，左前分支阻滞。胸部 X 线：心影左大，心胸比例 0.6，双肺纹理增粗。入院第三天行超声心动图：室间隔、左室壁运动轻度减低，中下段及心尖部为著；左心扩大，左室心尖部不规则等回声团块附着，2.8 cm×1.8 cm，考虑血栓形成（图1a）；左室收缩、舒张功能减低（LVEF43%，E/E’= 17）；右房扩大，右室壁稍增厚（6 mm）；肺动脉增宽，中度肺动脉高压。结合临床资料，提示心肌病可能性大。颈动脉超声示双侧颈动脉粥样硬化。头颅磁共振成像示右侧颞顶叶、基底节区新发大面积脑梗死。
初步诊断 急性脑梗死；慢性心力衰竭急性加重（NYHA Ⅲ级），左室附壁血栓，心肌病可能性大。