厘清主要矛盾 统筹治疗决策

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主诉 男，78岁。因“活动后肩背部疼痛伴间断咯血3d”于2013年3月30日由本院消化科转入心内科。
现病史 患者3d前出现活动后肩背部疼痛，伴咯血、呕吐及出汗，咯血呈间断性、1~2次/d，呕吐物为暗红色消化物、总量约20ml，无心前区疼痛，无心悸、头晕、黑朦等伴随症状。首诊于当地医院（具体治疗不详），后转入本院以“消化道出血”收住消化科，给予禁水、抑酸、止血及补液等支持处理。3月30日，患者再次出现活动后肩背部疼痛伴大汗及咳嗽，呼吸急促伴不能平卧，咯少量血，约3ml，紧急请心内科会诊。急查心电图：窦性心律不齐，一度房室传导阻滞，完全右束支阻滞，Ⅰ、aVL、V4~V6导联ST段压低0.5~0.3mV，T波倒置或双向。心肌酶：肌钙蛋白I5μg/L，肌酸激酶同工酶60μg/L，会诊后考虑为“急性非ST段抬高型心肌梗死”（NSTEMI），收住冠心病监护病房。
既往史 2型糖尿病10年，口服降糖药，血糖控制平稳。中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎3年，口服甲泼尼龙片（1~2片/d）。慢性肾性贫血3年，未行规律治疗，血红蛋白控制在80~100g/L。冠心病、高血脂病史（具体不详）。无烟酒嗜好。
体格检查 体温38.5℃，血压130/70mmHg。神清，烦躁，高枕卧位。双肺呼吸音粗，满及细湿啰音。心律80次/min，律齐，未闻及杂音。
辅助检查 血红蛋白77g/L，血小板计数194×109/L；血肌酐331.5μmmol/L，尿素氮31.4mmol/L；部分凝血活酶时间30s，纤维蛋白原4.2g/L；总胆固醇3.19mmol/L，低密度脂蛋白1.84mmol/L。胸部X线：左上肺可见大片不均匀高密度影。
入院诊断 （1）冠心病，NSTEMI（GRACE危险分层为高危），Ⅰ度房室传导阻滞，完全右束支阻滞，心功能3级（Killip分级）；（2）ANCA相关性血管炎，慢性肾功能不全急性加重、慢性肾脏病3期、慢性肾性贫血，双侧肺炎；（3）高血压（2级，极高危）；（4）高血脂症；（5）2型糖尿病。
诊治经过
第一天
给予吸氧、心电监护，** 40 mg 静脉入壶，单硝酸异山梨酯注射液 50 mg 泵入 , 口服瑞舒伐汀钙片 20 mg（1 次 / 晚）、琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg/d、云南白药胶囊0.5 g（4次/d）、甲泼尼龙片4 mg/d、铝镁加混悬液15 ml （3次/d）、叶酸片5 mg/d。同时给予抗感染、抑酸、化痰及控制血糖处理。
第二天
患者仍有咯血，GRACE 危险分层为高危。行全院会诊，建议：静脉给予哌来西林钠他巴唑钠2.25 g、1 次 /d，以控制感染；皮下注射重组人促红素注射液9999 U、1次/周，以改善贫血；静滴甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg、1次/d，并连续行血浆置换治疗ANCA相关性血管炎。隔日复查 ANCA、C 反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR），因出血未止、CRUSADE 出血风险属高危，暂不用抗栓药物。
第三天
复查血红蛋白68 g/L，为纠正贫血，予B型悬浮红细胞1单位。期间血压与血糖受血浆置换影响波动较大，及时给予对症处理，控制血糖在 5~10 mmol/L。
第九天
咯血明显好转，实验室检查：白细胞总数 10.21×109/L、血红蛋白 81 g/L，ANCA逐渐下降，CRP及ESR正常；胸部X线示左上肺密度影减少。GRACE危险分层仍为高危，再次行各科会诊，建议：心功能明显改善，维持目前治疗；抗感染明显好转，继续稳固1周；激素冲击治疗1周，效果明显，再给予1周之后改为口服，可再行两次血浆置换，同时检测肾功能及 ANCA。
第十六天
偶见痰中有血丝，无肩背部不适、咳嗽、发热，GRACE分层降为中危，CRUSADE出血风险转为中危，全院会诊建议：胸部CT示阴影几乎消失，可停用抗生素；血浆置换已5次，CRP、ESR正常且ANCA滴度明显下降，可静滴环磷酰胺0.4 g、1次/2周；激素改为口服；口服氯吡格雷片75 mg/d。
出院随访
患者于 2013 年 4 月 19 日出院。出院后遵医嘱规律口服药物治疗，定期门诊复诊。随访至今，无不良事件发生。