一例类似头颈部癌症骨转移的结节反应

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患者为一名42岁的白人女性，患有III期T3N0M0的筛窦透明细胞腺癌。她最初的FDG-PET/CT显示，在右侧筛窦气室、广泛的纵隔和肺门淋巴结肿大存在增强的代谢活动。右筛窦肿块活检证实为透明细胞腺癌，纵隔淋巴结活检则显示为非干酪性肉芽肿性淋巴结炎，与结节病的病理表现相符。患者接受了颅面部肿瘤切除术，术后辅助以放化疗（临床试验方案：顺铂联合硼替佐米）后达到完全缓解。
两年后，患者接受PET / CT检查，发现其左、右髂骨及左前下肋骨存在多个骨转移灶，标准摄取值（SUV）为8.7，而纵隔淋巴结持续肿大（图1）。患者存在头痛症状，偶发鼻窦感染，以及间歇性双侧髋关节疼痛。 CT引导下左髂骨活检显示肉芽肿性炎症，未见抗酸微生物或真菌（图2）。首次治疗结束四年后，患者出现严重的髋关节疼痛和疲劳症状。PET/CT扫描再次显示患者纵隔和腹膜后淋巴结高代谢改变（最大SUV：5.55）（图3），同时其C7，C3和T12的右半侧椎体，双边骶翼，左髂骨，肋骨，胸骨下段，左肩峰存在广泛的骨代谢吸收（最大SUV：19.47）。这最初被怀疑为早期骨转移的表现，同时并无证据证实筛窦局部有复发表现。右骶翼的活检再次证实病变为非干酪样肉芽肿性炎症。细胞角蛋白染色呈阴性（图4）。经过上述检测评估，该患者开始接受系统性口腔糖皮质激素治疗，其骨骼疼痛和疲劳症状显著改善。进行激素治疗6个月后复查PET/CT扫描显示：患者高代谢的纵隔及腹膜后肿大淋巴结完全消失，而高代谢的疑似骨转移灶也几乎完全缓解（图5）。患者继续接受后续临床治疗，目前未见癌症复发证据。
针对此病例我们提出了下列临床问题：（1）从病理学的角度，基于此病例中所提供的PET/ CT扫描检查结果，诊断肿瘤转移性疾病的可能性多大？（2）从耳鼻喉（ENT）科角度上分析，该患者是否存在明确的手术指征？（3）鉴于骨骼部位的结节病与转移瘤表现相似，应采用何种检测作为进一步区分办法？（4）鉴于此患者已接受长期类固醇治疗，如果出现肿瘤复发，将如何进一步治疗？
病理学专家的意见
肿瘤患者的监测和分期过程常常会导致影像学报告中出现阳性的结果。如果影像学检查结果显示骨骼中存在代谢增强点，临床上首先要做的应该是排除是否为转移性肿瘤的病灶。有时加拍一张平片就可以帮助我们弄[根据相关法规进行屏蔽]实情况，但更多情况下患者还是需要接受活检。病理诊断树型模式图的最开始步骤就是判断是否为原发性肿瘤转移。然而,一个非诊断性的初始流程常常也有必要。鉴别诊断疾病谱包括了肿瘤性和非肿瘤性病变。偶发的原发性骨肿瘤包括骨肉瘤，非骨化纤维瘤以及血管瘤。多种感染性疾病也可以导致出现阳性影像学表现，病原涵括细菌，分枝杆菌，真菌以及寄生虫等等。另外，炎性病灶也可能在结节病、骨折愈合处以及多种代谢疾病中见到。