围产期心肌病一例

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一名29岁健康女性在无并发症、经**自然分娩2周后，因呼吸困难、疲劳、腿部肿胀、端坐呼吸而就诊于急诊科。其病史及最近的妊娠史无特殊。患者此前曾因个人原因而有过两次治疗性终止妊娠。体检，患者心动过速、呼吸急促、颈静脉压升高、双肺底部湿啰音。胸部影像学检查见心脏肥大、血管构型紊乱。超声心动图见左心室扩张、伴全心室重度运动机能减退，测得射血分数为16%。未见血栓。诊断为围产期心肌病（pe**artum cardiomyopathy，PPCM）。患者被留住院并接受**、卡维地洛、依那普利治疗以期达到症状缓解、后负荷降低、心律控制。
经上述治疗，患者临床症状改善，住院5天后出院回家，并嘱出院后用药**40mg、每天两次，卡维地洛6.25mg、每天两次，依那普利10mg、每天一次。出院仅6天后，患者就因意识错乱、失语、右上臂轻瘫而再次入急诊。头部CT未见明显异常。头部磁共振见双侧多发性大脑及小脑梗塞。此时复查超声心动图见左心室内一处大的运动性栓子。开始对患者静脉内应用肝素抗凝治疗，以为华法林抗凝做准备。经长期住院康复后，患者仅有少许神经功能缺失而出院回家。
围产期心肌病是收缩期心衰的罕见原因，发生于300-4000分之一的女性妊娠最后一个月或生产后5个月内1,2。左心室可能并不扩张、但射血分数几乎总是小于45%2。危险因素包括多灶性病变、年龄大于30岁、非洲裔、母亲滥用{MOD}、此前曾有先兆子痫1。病因尚不明确；感染、炎症、自身免疫性疾病可能具有一定作用1。据估计，23-54%的患者其收缩功能会在6个月内完全恢复3。
治疗围产期心肌病所致急性心衰的原则，与其他原因所致急性收缩期心衰时所用原则无差别。如果有肺静脉淤血并容量负荷过度，则应静脉应用利尿剂1,2。患者的妊娠状态很关键，因为血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂在妊娠期间禁用2。
曾有数例围产期心肌病患者经溴隐亭治疗而成功恢复的报道，因为催乳素似乎参与了围产期心肌病的发病机制3。在一项单中心、试验性随机对照实验中，20例接受溴隐亭治疗的围产期心肌病患者经6周恢复至纽约心脏协会分类I级的功能状态，而对照治疗组的存活患者则无一完全康复3。
妊娠及心衰是静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）的两个***危险因素。静脉血栓栓塞可发生于500-2000分之一次妊娠中2。也存在同血流异常所致心衰、血液瘀滞、内皮功能紊乱相关的血栓形成前状态。对于围产期心肌病且射血分数极低的患者可以考虑抗凝治疗，不过尚无证据支持该方法，且静脉血栓栓塞在这类患者中的实际风险也尚未明确2。有专家意见倾向于对具有围产期心肌病的患者进行抗凝治疗，但无支持性证据1,2。
对于具有收缩期心衰及因其他原因导致窦性心律失常的患者，其中风的年度风险据估计为每年0.8-3.2%4。口服抗凝药的应用，似乎降低了缺血性中风的风险，但出血的风险却增加了。因此，目前并不推荐4,5。最近的荟萃分析中，有一项表明，用抗凝药治疗的心衰患者相对于用阿司匹林治疗的患者来说，缺血性中风的风险有了51%的降低（需要治疗的患者为50人）；不过，这也导致出血的风险较高（产生危害的患者为35人）4。这些研究的结果，可能并不适用于我们这位具有妊娠背景、且可能出血风险具有较大差异、应该归为血栓栓塞风险较高的患者。2012年美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，ACCP）抗血栓指南中，对于具有围产期心肌病的患者进行抗凝，无特别建议5。
综上所述，我们报道一例29岁的围产期心肌病、伴脑血管意外的女性患者。并综述了这类患者中抗凝治疗的作用。

哈***产

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