胸闷气短四肢乏力的老年女性

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【一般情况】性别：女，年龄：73岁，职业：城镇居民。
【主诉】反复胸闷气短伴四肢乏力10年，加重3天
【现病史】患者于10年前每于劳累后出现胸闷伴气短、心前区不适，伴四肢乏力，症状持续约3-5分钟，休息后上述症状可自行缓解。曾于当地医院诊断为“冠心病”。经住院治疗病情好转。出院后未系统用药，上述症状仍时有发作且逐渐加重，近一年出现体力活动受限，3天前劳累后出现上述症状加重伴双下肢乏力，尤以左下肢明显，于外出散步时抬脚高度不够，触碰台阶而摔倒在地，右眶颞部着地。约2-3分钟后自行站起，过程当中意识清楚，过后对摔倒过程描述清楚，无语言障碍，无口眼歪斜，无肢体瘫痪，无肢体抽搐而未告知子女。今日因子女发现患者右侧眶部淤血，肢体乏力仍存在而来我院诊治。病来感烧心、反酸，无发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，饮食、夜眠尚可，二便正常。
【既往史】糖尿病病史26年，发病前以诺和灵30R皮下注射降糖，早晚各20单位，血糖控制不理想，多在8—12。高血压病史20年，血压最高达180/90mmHg，间断口服降压药，血压不稳定。子宫全切术后10年，否认药物过敏史。
【查体】血压160/70mmHg，意识清楚，言语清晰，查体合作，问答合理。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，口唇无紫绀，颈静脉无怒张。右眶部淤血肿胀。双眼球运动自如，无视野缺损，无复视，无眼震。双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中。颈无畸形，气管居中，甲状腺不大。双肺叩诊音清，呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律73次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。各关节无红肿，活动不受限，双下肢水肿，双侧足背动脉搏动可触及。四肢肌力5级，肌张力正常，指鼻试验稳准。深浅感觉对称正常。腱反射对称正常，双侧巴彬斯基征阳性。颈无抵抗，克匿格氏征（-）。
【辅助检查】心电图：窦性心律；T波改变。
【讨论】
请给出初步诊断，她真的是不小心摔倒的吗？

详细资料明日上传！

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【辅助检查】ALT     21   U/L（0-50）
K+       4.0  mmol/L（3.5-5.3）；
Na+     142 mmol/L（137-147）；
Cl-       108  mmol/L（99-110）；
BUN     8.5  mmol/L（1.69-8.34）；
Cr        81   ummol/L（44-104）
Glu      7.6   mmol/L（3.8-6.8）；
TG      0.97   mmol/L（0.56-1.71）；
TC      3.59   mmol/L（3.1-5.7）；
LDL     2.6    mmol/L（0-3.7）；
HDL     0.79 mmol/L（0.78-2.）
尿常规：正常

血常规：白系、血小板正常；
Hb      110 g/L（130-175）
RBC    5.46*12/L（4.3-5.1）
HCT   0.34  0.35-0.45 L/L
入院当日连续测血糖5.6，5.4，遂暂停胰岛素注射，追问病史，在发病前3天自行加服降糖中药。
后来监测末梢血糖：晨空腹7.5——14.4；餐后10.7——17.4


胸片：右肺陈旧性结核；主动脉粥样硬化；心影轻度增大；食管裂孔疝
超声：脂肪肝；胆囊多发结石，胆囊壁毛糙；右侧输尿管上端扩张；
脑CT：多发腔隙性脑梗塞，脑萎缩（骨窗未见骨折）
24小时动态心电图可见部分导联部分时段ST段轻度下移，T波改变


【讨论】
患者跌倒发作没有急性脑血管病的证据，有可能是低血糖吗？

x****n

内容比较多，自己归纳一下：
1.老年女性，以往高血压、糖尿病，注射预混人胰岛素，胰岛素未减量而自行增加口服“降糖中药”。
2.随后发生肢体乏力，在每天经过的自家门口跌倒，右侧眶部眼睑周围淤血。脑CT未见球后出血，未见脑出血，未见颅底骨折，可见多发腔隙性脑梗塞，脑萎缩。
3.查体未发现偏瘫。
4.入院后当天血糖较以往明显偏低。
【讨论】
1.低血糖导致乏力？还是脑梗塞导致乏力？或者根本就是自己不小心摔倒的？
2.入院后持续乏力，血糖恢复正常仍然乏力怎样解释？冠心病心衰？轻度贫血？糖尿病本身？老年人就该如此？
3.我们该做怎样的治疗？
期待大家的精彩发言！最后会给大家一个结果！

w****g

1.短暂性脑缺血发作；2.高血压3级（很高危）；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病。

A****B

、这样的文章已后多发表，以便我们多学习学习。
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x****n

【讨论】1.
请给出初步诊断，她真的是不小心摔倒的吗？
【讨论】2.
患者跌倒发作没有急性脑血管病的证据，有可能是低血糖吗？

【讨论】3.
1.低血糖导致乏力？还是脑梗塞导致乏力？或者根本就是自己不小心摔倒的？
2.入院后持续乏力，血糖恢复正常仍然乏力怎样解释？冠心病心衰？轻度贫血？糖尿病本身？老年人就该如此？
3.我们该做怎样的治疗？

1.因为，我们基层医院没有疑难病例，或者有疑难病例也识别不出，或者有疑难病例也不能诊断。其实基层医疗就是做基础医疗的。这个患者入院时头皮明显外伤，长期糖尿病，高血压病史，虽然以往没有卒中病史，也没有房颤病史，说是摔倒了，先考虑脑血管意外导致肢体运动障碍为病因自然是顺理成章。
2.但是，患者坚决否认偏瘫，哪怕是轻偏瘫也没有，也没有嘴歪眼斜，也没有舌头发板言语笨拙。就是全身没劲！那么会不会有低血糖？患者在发病前2天自行增加口服糖尿病药物，来源和药物特性不明。但是患者肯定没有交感兴奋表现，也没有意识水平下降，虽然入院时血糖偏低，但诊断低血糖恐怕没有说服力！更何况血糖恢复较高水平，患者乏力依旧！
3.也许，低血钾，化验不支持（K+4.0）。
4.后来，患者持续乏力，且感活动后呼吸困难，因为没有气道问题，自然想到心衰：虽然没有BNP，也没查心脏彩超，毕竟胸片提示心影稍大。那么心衰成立吧！
5.同时，糖尿病也会乏力，尤其周围神经损害，四肢末梢循环下降，这种情况基层医院自然也没有条件确诊，需要诱发电位和肌电图等设备！


治疗：
上利尿剂！无效！
上***！还是无效！


无计可施，促成转上级医院！你能猜到结果吗？

唐*波

期待结果。

s****9

期待结果，希望得到权威解答
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x****n

因为患者持续主诉胸闷气短，劳力后明显，给予利尿和强心、扩冠治疗竟然全都无效！我们无计可施了！要求患者到上级医院检查，结果如下：

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x****n

看起来结论是，没有急性心衰，没有急性心血管事件。病情处于相对稳定的状态。很出乎意料！

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x****n

下面是该患者的头颅CT片，截取了其中几张，可见基底动脉扩张和钙化，或许，患者的无力跟这个有关系？

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