都是心梗惹的祸？（原创）

a****生

一般情况：患者，男，43岁，农民。
主诉：患“心梗”后劳累性心前区疼痛伴腹痛、腹胀、呕吐、纳差2月余。
现病史：患者于3月前应患“急性前壁心梗”在当地县级医院给予吸氧、镇痛、溶栓等综合治疗，治疗期间曾出现一过性言语不利，共住院14天。临床痊愈出院。出院5天后因劳累出现心前区疼痛不适，伴腹痛、呕吐，无发热、咳嗽，无腹泻，遂到市级医院就诊，完善检查，诊断为“肠系膜动脉栓塞”，再次溶栓治疗10天。出院。嗣后，仍时有心前区疼痛不适感，间断应用抗凝药物（具体不详），5天前，因腹痛、腹胀、呕吐、纳差再次到市级医院就诊，诊断为“冠心病，亚急性心梗，心衰”，住院治疗4天，自觉无明显疗效，为进一步诊治，于今日辗转省级医院治疗。门诊以“亚急性心梗，全心衰，缺血性心肌病？”收入院进一步检查治疗。发病以来，无咳嗽、咳血史，无腹泻史，无头痛，晕厥或偏瘫史。进食较差，二便无明显异常，夜间睡眠尚可。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史，近期否认感冒史，无肾脏疾病、结缔组织病史，无肝炎、结核等传染病及其接触史。无外伤、手术、输血史，无药物过敏史。
个人史：生于原籍，未到外地久居或旅游，生活规律。家庭经济条件好。23岁结婚，妻子健康，婚后夫妻感情好，婚后育1子，健康。有吸烟、饮酒史15年。每天吸烟约40支，饮酒约半斤。

家族史：父母健康，否认高血压及冠心病史，无传染病及家族性遗传病病史记载。
查体：T37.4°C，P96bpm，R28bpm，BP91/74mmHg。成年男性，发育正常，营养差，消瘦体型，急性病容，双颊部紫红，痛苦表情，神志清，精神萎靡，自动**，查体尚合作，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育无异常，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，无鼻中隔偏曲，鼻道通畅无分泌物，各副鼻窦区无压痛，口唇紫绀，咽无充血，双扁桃体无肿大，颈软，气管居中，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动相等，节律匀称，语音震颤觉正常，双肺叩呈清音，听诊：两侧肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动局限，无震颤，心界左下扩大，心音有力，心律齐，二尖瓣区II/6级收缩期杂音，P2亢。腹部平坦，腹壁静脉不显露，无胃肠型，全腹无压痛，未触及包块，肝脏在右肋下6cm，质韧，触痛，脾均未触及，肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛。移动性浊音（+-），肠鸣音正常。**及外生殖器无异常，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，各关节无红肿，活动无障碍，双下肢轻度水肿，无杵状指（趾）。神经系统查体未发现异常。

辅助检查：血常规：WBC：11.50×10^9／L，L：32.70%，N：56.10%，PLT：132×10^9／L，Hb：124g/L；尿、粪常规无异常。随机血糖：6.1mmol/L，肝肾功无异常；心梗三项：无异常。心电图：窦性心律，陈旧性前壁心梗，左前分支阻滞。X线：双肺纹理粗，右侧少量胸液；腹部B超：淤血肝伴腹腔少量腹水；心脏彩超提示左房增大，右房稍大，左室增大，前间壁心肌运动不良，左室壁可见附壁血栓，继发肺动脉高压。

根据以上提供的信息，讨论以下问题：

1.目前本例的主要诊断是什么？还需要完善哪些检查？

2.什么原因导致本例在院外虽经积极溶栓治疗，反而使病情渐进性加重？

3.青年遭遇心血管病事件与老年患者有啥不同？

4.本例的后续治疗中应该注意哪些问题？

（资料根据笔者在上级医院进修时遇到的病例整理，欢迎讨论！）

y****5

诊断亚急性心梗，全心衰.该例患者存在肺动脉高，肝大，腹水，要考虑患者引起肺动脉高压的原因，超声未提示肺动脉狭窄或肺动脉辦问题，考虑进一步行胸部MRI或CT检查排除肺栓塞可能，同时行双下肢血管超声排除下肢深静脉血拴，另外加强抗凝，扩血管，绝对卧床休息治疗，监测凝血系统及生命体征。
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s****u

青年人发生心血管事件，其病变基础可能不是动脉粥样硬化，而是血管炎。从这个角度出发，我大胆设想该患者可能是结节性多动脉炎，还需做的检查就是中、小动脉造影及病理活检。如果证实，治疗除了抗栓以外还要用糖皮质激素。

a****生

非常感谢shfr-ssmu老师的提醒。由于本人疏忽，没有说出最终答案，现予以说明。
患者在住院期间做冠脉造影未见明显异常，也曾一度怀疑血管炎，但由于进一步检查无果，不好诊断。本例最后诊断：病毒性心肌炎？扩张型心肌病？充血性心衰，左前分支阻滞，肺内感染，继发肺动脉高压症。

a****生

本例诊断不是十分明确。本来是想通过爱爱医平台看看大家的意见。遗憾的是参观得多，留言的少。没有达到讨论交流的目的。

s****u

的确，医学发展到今天还远远没有达到包治百病的地步。尽管现有的检查未必能作出令人满意的解释，但是探索本身就是医学发展的动力。