狗咬伤病历模板

l****6

入  院 记  录

姓名		部  别（单位）
性别		职  务（职业）
年龄		住院日期
婚否		病史采取日期
民族		病史记录日期
籍贯		病史陈述者
地址（邮编）

主 诉:双下肢被狗咬伤后疼痛、流血、不敢活动2小时。

    现病史:患者2小时前不慎被狗咬伤双下肢，当即感剧烈疼痛，不敢活动。多处皮肤裂伤，流血不止。患者当时无意识丧失及大小便失禁，无恶心及呕吐，骨端无外露，无胸痛及呼吸困难，无腰痛及血尿。受伤后即被他人送至青岛市疾病控制中心，给予注射狂犬病疫苗，随后来我院急症科就诊，以“双下肢狗咬伤”收入院。患者自受伤以来，痛哭貌，未进食，未大小便。

    过去史：既往身体健康，无慢性肝炎、结核等传染病史及密切接触史，无外伤及手术史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。无非典病人及疫区接触史。

    个人史：生于本地，无外地久居史，无烟酒嗜好及其他不良嗜好。无毒物及放射性物质接触史。未婚，月经规律，无痛经史。

    家族史：否认家族成员中有遗传病及传染病史可载。

  T36.5℃         P64次/分             R19次/分              BP120/80mmHg

    青年女性，发育正常，营养中等，神志清，痛哭貌，语言流利，回答问题切题，被动卧位，查体合作。皮肤粘膜无黄染、皮疹及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。鼻外观无畸形，鼻腔通畅，无脓性分泌物，鼻窦区无压痛。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，咽后壁无红肿。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无充盈。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤双侧对等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无异常搏动及震颤，心尖搏动最强处位于左锁骨中线第V肋间，范围约2cm，心浊音界无增大，心律64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。外阴生殖器发育正常，无溃疡、结节及疤痕形成。双侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射正常、对等。腹壁反射正常存在。双侧Hoffmann征(-)，双侧Babinski征(-)。

    专科情况：被动卧位。双下肢10余处大小不等（1cm－6cm）的皮肤裂伤，流血不止。皮缘挫伤、污染严重，皮下脂肪、肌肉外露。双下肢感觉、运动、血运正常。

检验及其它检查：暂缺。

	诊断：
	下肢狗咬伤（双侧）
	主治医师：

                                 

首 次 病 程 记 录

2008-10-31  10：45

   患者，宋丹，女，26岁，居民，因“双下肢被狗咬伤后疼痛、流血、不敢活动2小时”门诊以“双下肢狗咬伤”于今日10时03分收住入院 ，该病例特点如下：

1、 青年女性，2小时前不慎被狗咬伤双下肢；

2、患者2小时前不慎被狗咬伤双下肢，当即感剧烈疼痛，不敢活动。多处皮肤裂伤，流血不止。受伤后即被他人送至青岛市疾病控制中心，给予注射狂犬病疫苗，随后来我院急症科就诊，以“双下肢狗咬伤”收入院；

3、查体：被动卧位。双下肢10余处大小不等（1cm－6cm）的皮肤裂伤，流血不止。皮缘挫伤、污染严重，皮下脂肪、肌肉外露。双下肢感觉、运动、血运正常。

诊断：下肢狗咬伤（双侧）

诊断依据：1、明确狗咬伤病史；2、查体：被动卧位。双下肢10余处大小不等（1cm－6cm）的皮肤裂伤，流血不止。皮缘挫伤、污染严重，皮下脂肪、肌肉外露。双下肢感觉、运动、血运正常。

鉴别诊断：诊断明确，无特殊鉴别。

诊疗计划：

1、 急诊完备血液分析、凝血四项、心电图等各项术前检查；

2、急诊在硬腰麻醉下行“双下肢狗咬伤清创、缝合术”。

2008-10-31             术前小结

患者，宋丹，女，26岁，居民，因“双下肢被狗咬伤后疼痛、流血、不敢活动2小时”门诊以“双下肢狗咬伤”于今日10时03分收住入院。入院后完备各项术前检查，无手术禁忌症，拟于急症在硬腰联合麻醉下行“双下肢狗咬伤清创、缝合术”。已将手术及麻醉可能出现的并发症及意内情况向患者家属讲明，同意手术，并签字为证。

                                                                                 

手 术 志 愿 书

姓     名

宋丹

性 别

女

年 龄

26岁

时 间

2008-10-31

术前诊断

下肢狗咬伤（双侧）

拟施手术

双下肢狗咬伤清创、缝合术

拟行麻醉

硬腰联合麻醉

术中术后可能出现的并发症和医疗意外

1、麻醉意外，因个体差异而可能发生麻醉剂过敏，严重时可发生呼吸、心跳骤停，甚发生死亡。2、术中、术后心、肝、肺、肾、脑等各重要脏器发生意外情况，如功能不全、衰竭等。3、术中因解剖变异可发生重要血管、神经的损伤，致双下肢感觉、运动障碍。4、术后切口感染，致切口延迟愈合或不愈合、皮肤坏死或发生骨髓炎。5、术中、术后因血栓脱落引起重要脏器及肢体血管栓塞。6、其他意想不到的情况。7、患者虽然已注射狂犬病疫苗，术后仍有发生狂犬病可能，需长期随访。

医疗声明    及    患方意见

医生将严格按照医疗工作制度及操作常规进行手术。但以上情况有时难以避免，轻者给患者带来痛苦和经济负担，重者可导致病人残疾甚至死亡。当然医院会尽力救治，但经抢救后即使出现残废或死亡，院方仍将按规定收取医疗费用。若患者或家属及单位同意手术签字后，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济或责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，医院决不勉强。以下患者、患者家属、关系人三方因故未同时在场或因患者意识、理解、行为能力障碍时，有一方签字，医院方既视为有效授权。            有关手术中和手术后可能发生的并发症及医疗意外，医生已向我们详细阐明，家属或患者及单位完全理解，由于病情需要，经慎重考虑，同意手术，签字生效。

患者签名

家属签名

与患者关系

关系人签名

与患者关系

科 主 任

主治医师

医   师

                                                        日期：2008年10月31日

手 术 记 录 单

姓    名	宋丹	性   别	女	年 龄	26岁	手术日期    2008-10-31
术前诊断	下肢狗咬伤（双侧）
术后诊断	同术前
手术名称	双下肢狗咬伤清创、缝合术
手术者	助    手
麻醉方式	硬腰联合麻醉   麻醉者              护士

手术经过：

患者入手术室，麻醉成功后，取仰卧位。大量双氧水、生理盐水、新洁而灭刷洗双下肢，常规消毒，铺无菌巾、单。手术首先清创：将挫伤的皮缘及外露的脂肪组织、肌肉给予去除，并进一步清创，直至深筋膜。探查见清创彻底后，再次双氧水、生理盐水、新洁而灭冲洗。由于创面清洁，清创彻底，未及深筋膜，遂给予缝合，一期闭合创面。清点器械、纱布无误，抗菌素盐水冲洗切口，逐层关闭切口。

手术顺利，麻醉满意，术中出血不多，血压、脉搏平稳，术毕安返病房。

手术者签名

记录者签名：

2008-10-31

患者今日在硬腰联合麻醉下行“双下肢狗咬伤清创、缝合术”。手术顺利，麻醉满意，术中出血不多，血压、脉搏平稳，术毕安返病房。术后行抗炎治疗，患肢抬高。注意切口渗血情况。

2008-11-1                   首次科主任查房记录

患者病情稳定，今为术后第1天，自诉双下肢缝合处疼痛明显，夜间睡眠尚好，已进食，食欲好。         主任首次查房，   主治医师          汇报病历：患者，宋丹，女，26岁，居民，因“双下肢被狗咬伤后疼痛、流血、不敢活动2小时”门诊以“双下肢狗咬伤”于2008年10月31日10时03分收住入院。患者入院后，完善血液分析、凝血四项、心电图等各项检查；即在硬腰联合麻醉下行“双下肢狗咬伤清创、缝合术”。手术顺利，术后恢复良好。宋展昭主任查体：双下肢感觉、运动正常；切口敷料明显渗出，给予更换。诊断：下肢狗咬伤（双侧）。无特殊鉴别诊断。治疗意见及注意事项：1、被狗咬伤后，一定及时注射狂犬病疫苗，避免狂犬病发生；2、若创面污染、受损严重，一般创口不予闭合，敞开充分、引流、换药观察；3、狂犬病潜伏期从几小时到几十年不等，注意随访；4、创面换药，观察愈合情况，避免感染情况发生。

2008-11-2

患者病情稳定，未感明显不适，双下肢疼痛明显缓解，不发热，无咳嗽及咳痰，小便正常，无尿频、尿痛及尿急。换药见创面少许血性渗出，局部轻度红肿，未见脓性分泌物。嘱患者暂时勿下床活动，避免意外情况发生。

2008-11-3

患者一般情况好，不发热，饮食、睡眠好，大、小便正常，双下肢疼痛明显缓解，屈曲时仍有疼痛感。换药见创口渗出减少，愈合良好，无明显红肿，未见脓性分泌物，将引流管拔除。继续抗感染治疗，观察病情变化。指导患者进行患肢功能锻炼，避免并发症发生。

2008-11-6  

患者病情稳定，体温正常，睡眠好，无咳嗽、咳痰，无胸痛，无尿频、尿急、尿痛，大小便正常。换药见创口无明显渗出，愈合良好。患者诉左股部、小腿有麻木感，考虑皮神经挫伤所致，给予应用神经营养药物。指导患者进行患肢功能锻炼，暂时勿下地行走。

2008-11-9              主任查房记录

患者病情稳定，体温正常，饮食、睡眠好。左小腿仍有麻木感，较前减轻。换药见创口愈合良好，无脓性分泌物渗出。宋展昭主任查房，建议：1、应用神经营养药物；2、进行适当功能锻炼，可逐步下床活动；3、勿过度负重。

2008-11-12

患者一般情况可，不发热，未诉不适症状。今日拆线见左大腿前外侧有一约1cm切口裂开，可见液化脂肪流出，分析原因为皮下脂肪液化所致，给予常规清创、换药，油纱填塞，无菌敷料包扎。抬高患肢，指导患者进行患肢功能锻炼，避免并发症的发生。

2008-11-15

患者一般情况好，体温正常，食欲好，夜间睡眠好，大小便正常。换药见创面较前新鲜，局部肉芽组织生长，未见脓性分泌物。患者下床活动，患肢无疼痛及其他不适，嘱患者避免剧烈活动。

2008-11-18

患者一般情况好，不发热，左下肢仍有麻木感，屈伸活动正常。今日换药见创面无渗出，局部肉芽组织生长良好，逐渐覆盖创面。取少量坏死组织行细菌培养+药敏。嘱患者勿做剧烈活动。

2008-11-21

患者病情稳定，体温正常，饮食、睡眠好，大小便正常，坏死组织行细菌培养＋药敏，3天未见细菌生长。继续换药观察。

2008-11-23

患者病情稳定，体温正常，未诉明显不适。今日换药见左股部创面肉芽生长良好，色泽红润，常规换药。指导患者暂时勿进行剧烈运动。目前骨科已无特殊治疗,今患者及家属要求明日出院休养，将注意事项向患者及家属讲明，准予出院。

出 院 小 结

2008-11-24

    患者，宋丹，女，26岁，居民，因“双下肢被狗咬伤后疼痛、流血、不敢活动2小时”门诊以“双下肢狗咬伤”于2008年10月31日10时03分收住入院。查体：被动卧位。双下肢10余处大小不等（1cm－6cm）的皮肤裂伤，流血不止。皮缘挫伤、污染严重，皮下脂肪、肌肉外露。双下肢感觉、运动、血运正常。入院后完备各项辅助检查，急诊在硬腰麻醉下行“双下肢狗咬伤清创、缝合术”。手术顺利，术后恢复理想。伤口局部脂肪液化，换药后逐步愈合。感左下肢麻木，为皮神经受损所致。患者出院休养，与其交待注意事项后，准予出院。患者住院期间，拒绝大小便检查。

出院诊断：下肢狗咬伤（双侧）

出院医嘱：1、注意伤口愈合情况，如裂开、渗出、红肿，及时复诊；2、定期复查，不适随诊。

出院小结

住院号：384357             MRI号：            X线摄片号：cr384357

姓名	宋丹	年龄	26	性别	女	婚否	未	科别	骨一科	床号	14
入院日期2008年10月31日出院日期   2008年11月24日    住院天数24天
入院诊断：下肢狗咬伤（双侧）
住院经过：（包括主要病史、检查结果、治疗方法及疗效等）    患者，宋丹，女，26岁，居民，因“双下肢被狗咬伤后疼痛、流血、不敢活动2小时”门诊以“双下肢狗咬伤”于2008年10月31日10时03分收住入院。查体：被动卧位。双下肢10余处大小不等（1cm－6cm）的皮肤裂伤，流血不止。皮缘挫伤、污染严重，皮下脂肪、肌肉外露。双下肢感觉、运动、血运正常。入院后完备各项辅助检查，急诊在硬腰麻醉下行“双下肢狗咬伤清创、缝合术”。手术顺利，术后恢复理想。伤口局部脂肪液化，换药后逐步愈合。感左下肢麻木，为皮神经受损所致。
出院诊断：同前
出院医嘱：    1、注意伤口愈合情况，如裂开、渗出、红肿，及时复诊；2、定期复查，不适随诊。                                                上级医师签名：    主治医师签名：

                                                               2008年11月24日

医院对患者的说明：

1、如果您需要复印病历，请于办完出院结算手续7日后，带患者本人身份证原件到门诊6楼病案室按规定办理复印病历。

2、部队伤病员请将《出院记录》交本级卫计委门。

3、您对我院的医疗工作有何意见、建议或需要，请与医务处联系，电话：