肾动脉狭窄介入治疗的六大误区：你中招了吗？

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肾动脉狭窄临床较为常见，既是继发性高血压的主要病因，也是导致终末期肾病的重要病因之一。目前，肾动脉狭窄介入治疗技术虽然已经发展得较为成熟，但尚缺乏强有力的临床证据，因此其临床应用仍存在较大争议。现从适应证选择、手术操作以及围手术期药物治疗方面，阐述其常见误区，以保证手术疗效，减少并发症，从而使患者最大程度获益。

1.轻中度肾动脉狭窄：做还是不做？

误区：[size=1em]对轻中度肾动脉狭窄手术适应证掌握不严。分析：轻中度肾动脉狭窄是指程度≤70％的狭窄，这些患者由于血流动力学改变不显著，支架治疗常难以取得显著的疗效。正解：轻度肾动脉狭窄(<50％)患者不需要进行介入治疗；中度肾动脉狭窄(50％～70％)患者若经药物治疗可有效控制血压，且肾功能稳定，也不应考虑介入治疗；肾动脉狭窄程度>70％且满足以下条件之一者才是理想的肾动脉介入治疗的适应证：①需服用3种以上降压药物才能控制血压；②在随诊期间出现进行性肾功能恶化(可以是单侧)；③伴发不明原因的心力衰竭、肺水肿等。

2.合并肾功能不全：可以做吗？

误区：[size=1em]合并肾功能不全特别是肾功能严重受损的患者(CKD3期以上)能不能接受肾动脉介入治疗，并且有无可能从中获益，目前仍存在争议。很多医师担心肾动脉介入手术的风险，特别是肾功能恶化的风险，而避免对这些患者进行手术。分析：我们的临床经验表明，CKD3期以上的肾动脉狭窄患者仍可以安全地耐受肾动脉介入手术，且符合上述适应证的重度狭窄患者仍可能从介入手术中获益。国外的相关研究也表明，CKD4～5期患者仍可能从肾动脉成形术中获益。正解：我们主张对重度肾动脉狭窄患者，即便存在重度肾功能不全，仍应积极地行肾动脉支架手术治疗，但要严格规范围手术期管理，包括水化、造影剂的选择、短期肾脏替代治疗等相关措施。

3.为了减少造影剂的使用，省略腹主动脉造影？

误区：[size=1em]对于术前肾功能不佳的患者，医师多忌讳对其使用多量造影剂，甚至主张省略腹主动脉造影，而直接选择肾动脉造影。分析：因肾动脉变异较为常见，其中一侧两支肾动脉的变异也很多见，而且两支肾动脉可以距离较远，不进行腹主动脉造影难及时发现变异，而遗漏病变，给手术造成困难。正解：笔者认为，除非术前有计算机断层X线血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)等较为详尽的影像资料可充分显示肾动脉解剖，否则不应省略腹主动脉造影。

4.开口病变支架定位：需要突出主动脉吗？

误区：[size=1em]部分医师喜欢在置入肾动脉支架时，追求支架不突出肾动脉开口，正好平齐。分析：多数肾动脉开口部的斑块常常累及肾动脉开口部的腹主动脉壁，少量突出的支架可防止主动脉壁的斑块移位，从而减少再狭窄的发生。正解：支架置入时定位应该充分覆盖斑块，开口病变近端支架应进入主动脉腔内1～3 mm。

5.围手术期降压药物的应用：如何考虑使用ACEI和ARB？

误区：[size=1em]由于早期临床研究证实，在双侧肾动脉狭窄和孤立肾动脉狭窄患者中应用ACEI类药物可导致急性肾衰竭。而很多ACEI的药物说明也标注双侧肾动脉狭窄和孤立肾动脉狭窄患者慎用，这导致很多医师认为ACEI和ARB类拮抗肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)的药物会对肾脏产生损害，而避免使用。
分析：根据大量国内外的研究证实，ACEI和ARB类药物虽然可以导致肾小球滤过率降低，但是却可以明显减少心血管事件的发生，降低透析发生率和病死率。而且多数肾动脉狭窄的患者(包括双侧肾动脉狭窄的患者)均可以很好地耐受ACEI和ARB的治疗。正解：目前的观点认为，ACEI和ARB类RAAS系统拮抗治疗不但可在肾动脉狭窄患者中应用，甚至应作为药物治疗的核心。但从临床实践的角度来说，由于ACEI和ARB类药物确实存在降低肾小球滤过率，进而导致急性肾衰竭的风险，因此肾动脉狭窄患者使用ACEI和ARB时应密切监测肾功能，对于依从性较差的患者则应避免使用。若监测过程中发现患者肾功能恶化，如高血钾、血肌酐增高30％以上，应该停用。

6.使用利尿剂预防造影剂肾病？

误区：[size=1em]围手术期预防造影剂肾病，有部分医师喜欢应用利尿剂，以增加尿量，加速造影剂排泄。分析：早期的研究已证实，不论是襻利尿剂还是渗透性利尿剂均不能减少造影剂肾病的发生，反之可能导致肾损害。正解：目前公认的预防造影剂肾病的有效措施是水化治疗，通过水化的利尿作用加速造影剂的排泄，从而减少造影剂对肾脏的损伤。新近的一些研究则通过改良利尿剂的应用方法取得了一定疗效，但这些方法较复杂，目前还不能得到临床推广，对此笔者建议临床上应尽量避免使用利尿剂来预防造影剂肾病。

摘自《临床误诊误治》

作者：北京大学第一医院 杨敏 邹英华