护理诊断——病例2

幽****5

　　王先生行胃大部分切除术后第一天，上腹部有一长10 的伤口。

　　问诊时，病人主诉“伤口很疼，无法入睡”、“嘴巴干燥，口渴”。病人在与护士交谈中**不止，多次表示自己心情不好，并一再追问护士他是否会死掉。

　　身体检查：

　　唾液分泌减少，

　　呼吸34次/分，

　　双眼无神，

　　伤口敷料干燥，伤口无红、肿、热、痛。

　　无发热。

　　病人在采访中，始终双眉紧皱，不断打哈欠并伴有叹气。双手放于伤口上，双腿屈曲。目前病人尚未下床活动。

　　确认及分析资料：

　　王先生行胃大部分切除术后第一天，上腹有一10 长伤口。

　　主诉：

　　伤口很疼，无法入睡

　　嘴巴干燥，口渴

　　心情不好，**不已

　　我是否会死。

　　身体检查： 5.唾液分泌减少

　　6吸急促，34次/分

　　7眼睛无神。

　　观察：8.锁眉

　　9打哈欠

　　10手放于伤口上，双腿屈曲

　　11尚未下床

　　12叹气

　　组织相关线索：将相关线索联合起来

　　营养交换：2、5

　　活动运动：6、10、11

　　休息与睡眠：1、2、7、9

　　感知与认知：1、3、4、7、8

　　自我感受与认知：3、4、8、12

　　形成护理诊断推断：口腔粘膜改变（）

　　身体活动障碍（）

　　睡眠形态紊乱（）

　　疼痛（）

　　无奈力（）

　　验证护理诊断：1.无口腔黏膜改变——破损

　　2.可做四肢全关节活动

　　3.主诉伤口很疼，无法入睡

　　4又主诉对疼痛10分量表，给8分

　　5手术后第一天，因心情不好，故有此念头

　　确立护理诊断：1疼痛：

　　定义特征：1、13、10、4、6、7、

　　相关因素：1、3、4、

　　2身体移动障碍

　　3口腔黏膜改变

　　4无能为力

　　2——4需要继续收集资料