骨科病人护理诊断及措施——有皮肤受损的危险

老****2

　　护理诊断:

　　有皮肤受损的危险

　　相关因素：

　　1 局部持续受压：瘫痪、牵引、石膏、大手术后不能自行变换**。

　　2 皮肤感觉障碍：神经受损后。

　　3 体液**：大小便、汗液、伤口渗出液等。

　　4摩擦：床单不平整、有碎屑，移动病人拖、拉、推。

　　5 剪力：半坐卧位>30度且时间较长时。

　　6 皮肤营养不良：骨折合并糖尿病等。

　　7 恶病质：恶性肿瘤、结核、急性化脓性骨髓炎等。

　　8 皮肤脆弱：老人，小儿。

　　9 皮肤水肿：受伤后肢体肿胀，严重创伤后并发症（如肾衰时全身浮肿）。

　　10 保暖措施使用不当：当体温不升、瘫痪病人使用热水袋时烫伤。

　　11 意识障碍：躁动时抓伤。

　　12 搔抓：当出现变态反应或皮肤切口在愈合过程中自行搔抓时损伤。

　　13 降温措施使用不当：冰敷时冻伤。

　　主要表现：存在下述高危因素时：

　　1 不能自行翻身。

　　2 夹板、石膏外固定。

　　3 床单不清洁，潮湿。

　　4 皮肤不清洁，大小便污染。

　　5 半坐卧位>30度且时间较长。

　　6 营养不良。

　　7 复合伤。

　　8 其他：如老人、小儿。

　　护理目标：

　　1 病人未发生皮肤损伤。

　　2 病人及家属熟知造成皮肤损伤的危险因素。

　　3 病人及家属掌握皮肤自护方法。

　　护理措施：

　　预防压疮与褥疮。原则是预防为主，防止组织长时间受压，立足整体治疗：改善营养、血循环状况；重视局部护理；加强观察，对发生褥疮危险度高的病人不但要查看受压皮肤的颜色，而且要触摸皮肤的质地。