烧伤病人的护理诊断及措施——有发生褥疮的危险

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　　护理诊断:

　　有发生褥疮的危险

　　相关因素:

　　1.烧伤面积、深度、部位。

　　2.全身营养状况差。

　　3.局部组织受压过久，翻身间隙时间太长。

　　4.疼痛。

　　5.组织水肿。

　　6.皮肤不 良**：大小便、汗液、脓液污染皮肤。

　　7.免疫功能低下。

　　8.翻身方法不当。

　　主要表现:

　　1.骨突处出现红斑，局部充血，继而淤血，皮肤呈现青紫，组织呈轻度硬结。

　　2.表皮出现水疱或脱落，组织肿胀，紫绀颜色加深，硬结明显。

　　3.溃疡形成。

　　护理目标:

　　1.病人了解翻身的重要性，并能主动配合、按要求翻身。

　　2.病人能复述自我皮肤护理的方法。

　　3.病人不发生褥疮。

　　护理措施:

　　1.向病人讲述引起褥疮发生的危险因素。

　　2.向病人及家属讲解皮肤自护方法。

　　3.保持床单位的干燥、清洁、无渣、无排泄物及呕吐物等污染。

　　4.根据病人烧伤面积、深度及部位选择病床及翻身时间：

　　5.小儿躯干、会**、臀部烧伤，宜睡小儿人字形床，一般2-3小时翻身1次。

　　6.中小面积散在烧伤、大面积烧伤休克期病人，宜睡气垫床。

　　7.头面部双手烧伤者，宜睡普通摇床。

　　8.躯干环行烧伤、会**、臀部或大面积、特大面积及严重烧伤者，宜睡烧伤翻身床；一般每4小时翻身1次；病情危重及初上翻身床者，俯卧时间宜短。

　　9.翻身注意点

　　翻身时骨突处先行**，再用棉垫或海绵垫、圈衬垫减压。

　　用棉垫、海绵垫或枕头垫高患肢。

　　换药翻身后创面潮湿，要用红外线烧伤治疗架或其他烤灯烤干。

　　翻身床较窄，注意加用搁手、脚板，当病人有精神症状约束四肢，防止皮肤机械损伤及坠床。

　　注意床旁隔离，防止交叉感染。

　　10.、鼓励、督促病人进食高蛋白、高热量、高维生素食物，以改善全身营养状况。

　　11、指导病人及家属正确使用便器。

　　12、高热出汗后，及时擦澡、更衣。

　　13、皮肤瘙痒者，积极用止痒药，禁用手抓，对于小儿病人及意识障碍者，适当使用约束带，以防抓伤。

　　14、鼓励病人及早下床活动

　　重点评价:

　　1.病人是否了解预防褥疮发生的方法及配合情况。

　　2.翻身时间执行及病人的耐受、配合情况。

　　3.实行护理措施的效果。

　　4.病人有无褥疮发生。