烧伤病人的护理诊断及措施——体液不足

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　　护理诊断:

　　体液不足

　　相关因素:

　　1.丢失过多：与烧伤面积及深度有关。

　　2.摄入不足。

　　3.老年期的调节机能差，口渴感差。

　　4.烧伤后胃肠功能紊乱。

　　5.缺乏经口服补充丢失液的重要性方面的知识。

　　主要表现:

　　1.液体的排出量大于摄入量。

　　2.口渴，唇干，尿少、比重高，烦躁不安，表情淡漠或意识模糊，甚至昏迷。

　　3.脉搏、呼吸加快，血压下降。

　　4.皮肤粘膜干燥，皮肤弹性差。

　　5.血细胞比容增高，血清钠增高。

　　6.皮肤苍白，肢端发凉，出冷汗。

　　7.烦躁不安，表情淡漠，反应迟钝。

　　护理目标:

　　1.病人生命体征平稳。

　　2.不出现明显体液不足症状或原有症状有所减轻。

　　护理措施:

　　1.取头低足高位，以保证脑部血液{MOD}。

　　2.伤后48小时内观察每小时尿量（一般成人30-50mL/h，儿童15-20mL/h，婴儿10mL/h）、颜色、比重、认真做好记录，并根据尿量调节输液速度。

　　3.观察意识和表情：有无表情淡漠、烦躁、意识模糊。

　　4.观察皮肤色泽及肢体温度。

　　5.进食流质饮食，口渴明显者，给予口服补盐液，但每次口服量不应超过200mL。

　　6.严密观察、监测生命体征及中心静脉压、血氧分压的变化并记录。

　　7.遵医嘱按时、按量补充晶体和胶体，维持胶体渗透压及水、电解质平衡。

　　8.准确记录24小时出入水量，休克期准确记录每小时出入水量，然后按伤后时间每8小时进行1次入量和出量小结，认真填写护理记录单。

　　9.定时更换衬垫的敷料，保持创面干燥。

　　10.尽量少搬动病人，以防止体内血液分配不均而引起某些脏器的缺血。

　　11.受伤48小时后逐渐加强营养，进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，提高机体免疫力，增强抗病能力。

　　重点评价:

　　1.尿量、颜色及比重。

　　2.生命体征及神志的变化。

　　3.24小时出入水量。

　　4.皮肤色泽及温度。