肺结核护理查房

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　　查房内容:肺结核患者的护理

　　病案介绍:

　　梁启龙，男  46岁。因反复咳嗽、咳痰6月、咯血1天于2014年3月22日09:00以“咯血待诊，肺结核？”收入我科。

　　患者6月前无明显诱因出现咳嗽，多为干咳，咯少许白色泡沫痰，偶有黄痰，易咳出，伴活动后气促、夜间盗汗。在当地医院治疗效果不佳，且近期消瘦明显，体重下降5kg左右，于1+天前咯血，为鲜红色血液，量约80ml左右。急来我院，门诊行胸片示：双肺结核播散可能性大，遂以“咯血待诊，肺结核？”收入我科。入院时步入病房，消瘦，神志清楚，呼吸规则。查体：T:36.6℃，P:88次∕分，R:20次∕分，BP134∕85mmHg，SPO298%，随机血糖6.2mmol/l,体重52kg,双肺呼吸音低，未可闻及干湿啰音。入院后立即给予去枕平卧，嘱病人绝对卧床休息，遵医嘱给垂体后叶素24u+苄胺唑啉10mg+NS46ml iv10ml∕H泵入，卡络磺钠60mg,头孢匹胺2.0分别加入液体静脉点滴 ，复方磷酸可待因口服液，云南白药胶囊口服。辅助检查：血液分析、ECG、肝肾功均正常，9月30日3次痰查TB一次（+），两次（-），结核抗体阳性，SR88mm/h,PPD试验+++，10月2日CT示双肺改变，考虑结核可能性大、双侧胸膜增厚、粘连，左侧胸腔少量积液，10月2日再次留痰查TB，一次为（++），一次为（+），一次为（-）。观察体温变化：夜间体温波动在37.5-38.7℃，白天36.5-37℃。诊断继发性肺结核双肺上中下，涂（+），初治成立，停用头孢匹胺，予以利福平0.45ivgtt,qd异烟肼0.3qd.乙胺丁醇0.75qd,链霉素075im抗结核治疗，10月5日夜间体温降至36.2-37℃。予10月10日好转出院,出院时体重53kg。

　　肺结核的辅助检查：

　　（一）痰结核菌检查：是确诊肺结核最特异性的方法 ，今天这个病人痰菌阳性说明病灶是开放的。

　　（二）影像学检查：

　　肺部X线检查不但可早期发现肺结核，而且可对病兆的部位、范围、性质、发展情况和效果作出诊断。9月29日门诊胸片示：双肺结核播散可能性大，10月2日CT示双肺改变，考虑结核可能性大、双侧胸膜增厚、粘连，左侧胸腔少量积液。

　　（三）结核菌素试验：分OT试验和PPD试验，现在均采用PPD试验。方法：将PPD5iU（0.1ML）注入左前臂内则上中1/3交界处皮内，经48-72小时观察局部反应。如皮肤硬结直径小于5mm为阴性反应＜-＞，5-9mm为弱阳性反应＜+＞，10-19mm为阳性反应＜++＞，大于20mm或不足20mm但局部起水泡、组织坏死为强阳性反应＜+++＞。结素试验主要用于结核感染的流行病学调查。成人结素试验阳性反应仅表示受过结核菌感染或接种过卡介苗，并不表示一定患病，若呈强阳性，常提示活动性肺结核，3岁以下婴幼儿强阳性反应者即使无症状也应视为活动性结核病，有必要进行治。今天查房病人PPD试验局部皮肤硬结25mm，并出现水疱属于+++。

　　（四）其他：急性活动性肺结核病人血常规白细胞计数可在正常范围或轻度增高，急性粟粒型肺结核白细胞计数降低或出现类白血病反应，SR增快，严重病例常有继发性贫血，纤维支气管镜检查对支气管结合多可诊断。

　　[护理诊断]

　　１、知识缺乏：与缺乏配合结核药物治疗的知识有关。

　　2、营养失调：低于机体需要量、与机体消耗增加而营养摄入不足有关。

　　3、焦虑 ： 与不了解疾病的预后有关有关，与呼吸道隔离有关。

　　4、活动无奈力：与结核毒性症状有关。

　　5、体温异常：与结核杆菌的感染有关。

　　6、舒适的改变：与发热、胸膜增厚、粘连有关。

　　7、有传播感染的危险 ： 与肺结核病人随意排痰有关。

　　8、有发生压疮的可能：与卧床休息有关。

　　9、有发生窒息的可能：与咯血有关。

　　[护理目标]

　　1、能获得有关结核病的治疗知识，对结核病有正确认识，紧张、焦虑、不安情绪减轻或消失。

　　2、结核病情得到有效控制、食欲增进，能合理地摄取营养，体重增加。

　　3、活动耐力逐渐提高，日常活动时无明显不适。

　　4、体温降至正常。

　　5、能获得结核的消毒、隔离知识并能具体实施，未发生结核的播散。

　　[护理措施]

　　体温异常：

　　1、保持病室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min.病室温度适宜18-22℃，湿度控制在50%-70%.

　　2、根据病情选择了温水控浴的物理降温方法。

　　3、降温后0.5 h测量体温，并记录于体温单上。

　　4、鼓励病人多喝水或选择喜欢的饮料，同时进食清淡易消化的高蛋白、高热量饮食

　　5、密切观察体温及病情变化，每4h测体温、脉搏、呼吸1次，并随时记录，观察热型，协助诊断。

　　6、出汗后及时更换衣服并注意保暖。

　　7、卧床休息，限制活动量。

　　8、指导病人及家嘱识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。

　　舒适的改变：

　　1、发热：嘱卧床休息多饮水，必要时给予降温和解热镇痛药，并按高热护理处理。

　　2、盗汗：注意室内通风，睡眠时被盖不宜太厚，应及时用温毛巾帮助病人擦干身体和更换汗湿的衣服、被单等

　　3、咳嗽：适当给予止咳祛痰剂或湿化治疗，并指导患者有效的咳嗽、咳痰。

　　4、胸痛：协助病人患侧卧位，必要时给予止痛剂或局部贴胶布以减轻疼痛。

　　营养失调：

　　1、向病人及家属宣传饮食营养的重要性，使其了解在坚持用药治疗的同时，辅以营养支持的意义。

　　2、制定全面的饮食营养摄入计划，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如牛奶、豆浆；鸡蛋、鱼肉、豆腐、水果、蔬菜，以增强机体的抗病能力及机体的修复能力，食物搭配要合理，保证色、香、味，以增强食欲和促进消化，就餐时要营造一个整洁、安静、舒适的进餐环境，让病人在轻松、愉快的气氛中进餐，但这个病人服用了异烟肼、利福平等抗结核药物时,一些食物常会引起食物中毒或食物过敏,常见不宜食用的食物有：

　　鱼类：服异烟肼时忌吃无鳞鱼类和不新鲜的海鱼、淡水鱼.无鳞鱼类常见有鱿鱼、沙丁鱼等.异烟肼是一种单胺氧化酶抑制剂,而上述鱼类组织胺含量很高,因缺少大量有效的单胺氧化酶将其氧化,造成组织胺大量蓄积,而引起头痛,头晕,恶心,荨麻疹样皮疹,呕吐,腹痛,腹泻,呼吸困难,血压升高,甚至引起高血压危象和脑出血,国内外均有引起死亡的报道。

　　牛奶：口服利福平同时进食牛奶,一小时后药物吸收甚少.而空腹时服用后一小时血中药物浓度就可达高峰.故服用利福平期间,切勿同时进食牛奶等饮料,以防降低药物的吸收.

　　乳糖及含糖食品：服用异烟肼不宜食用乳糖及含糖的食品,因为乳糖能完全阻碍人体对异烟肼的吸收,使之不能发挥药效。

　　菠菜：是一种营养丰富的蔬菜,是人体健康的益友,但肺结核病人却不宜多吃菠菜.原因是菠菜富含草酸， 而草酸进入人体后,极易于钙结合生成不溶性草酸钙,不能被吸收,造成人体缺钙,从而延缓病体痊愈.

　　3、大量咯血时暂禁食，小量咯血时宜进少量凉或温的流质饮食逐步过渡到软食，保持大便通畅，避免排便时腹压增加尔一起再度咯血。

　　4、嘱病人卧床休息，尽量减少不必要的活动，减少能量消耗　。

　　5、每周称体重。

　　活动无奈力：

　　1、保证病人充足的睡眠和休息，并提供舒适、安静的休息环境。2、加强巡视，协助病人做好生活护理及卫生处置，减少其能量消耗。3、将病人常用物放在方便的地方。4、与病人共同制定活动计划，循序渐进地增加活动量：床上→床边→下床→走动→户外，以不感到疲劳为宜。5、　嘱病人多进高蛋白、高热量、高脂肪、高维生素的食物，增强体质和营养。

　　焦虑：

　　1、了解病人产生社交孤立的相关因素，并去除和减少相关因素。2、多与病人接触并交谈，嘱其说出自己的感受，必要时可发泄。3、向病人和家属解释病情，介绍治疗方法、药物的剂量、用法和副作用，使之对疾病的治疗、效果有一定了解，配合治疗。4、向病人和家属宣传消毒隔离的重要性的方法，严禁随地吐痰和抽烟，同桌共餐时使用公筷，以预防传染。5、加强营养，注意休息，避免精神体力过劳，增加机体抵抗能力。6、提供病人想知道的信息。7、指导病人使用放松技术，分散注意力，如听音乐、看书、读报、听相声、练气功、打太极拳等，以最佳的心理状态接受治疗。

　　2、咯血量的判断：每日咯血量小于100ml的称小量咯血；100～500ml的为中等量咯血；500ml以上或一次咯血100～500ml的称大量咯血

　　3、咯血时注意**引流

　　保持患者情绪稳定，保持呼吸道通畅，指导患者绝对卧床休息，协助病人患侧卧位，有利于健侧通气和防止肺结核病灶扩散，大咯血时暂禁食，小咯血者宜进少量流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等**性饮料，多饮水，咯血停止或减轻后多食富含纤维素、易消化的温凉食物，保持大便通畅。每次咯血时有专人在旁护理，鼓励患者每次尽量把血咳出，以防凝成血块堵塞气道，引起窒息。加强口腔护理，及时擦掉口边血污，每次咯血后用生理盐水或冷开水漱口。若有呼吸困难，则应采用30°～40°的半卧位，以利于咳嗽、呼吸、排血。有气促、呼吸困难时吸氧，氧流量6～8 L/min，密切观察病情变化，定期测量患者的体温、呼吸、脉搏及血压，，对情绪紧张或烦躁不安时及时给予心理护理，适当应用镇静剂，如安定5-10mg肌注,但禁用**和度冷丁,剧咳时适当镇咳，可用可待因口服。

　　4、 大咯血窒息的抢救及护理

　　（1）窒息的原因窒息是因为大量血液或血块阻塞于呼吸道。

　　其原因是：(1)体弱无力咳嗽，血液积聚；(2)镇静、镇咳剂应用不当或沉睡时抑制咳嗽反射；(3)支气管狭窄、扭曲或支气管引流不畅；(4)患者极度紧张或血块**诱发支气管或喉部痉挛；(5)一次性大量出血来不及咳出。

　　（2）咯血窒息的先兆

　　向患者介绍哪些是咯血窒息的早期征象，使其了解窒息的危险性，**患者及陪护若发生危险征象，勿紧张，立即通知医护人员，若发生以下情况：(1)大咯血过程突然停止或终止，随即出现胸闷，极度烦躁，表情恐惧，精神呆滞；(2)喉头作响，随即出现呼吸浅而快或呼吸骤停；(3)面色发紫，目瞪口呆，大汗淋漓，双手乱抓，神志昏迷，大小便失禁。应警惕大咯血窒息的发生，立即抢救。

　　（3） 咯血窒息的抢救及护理。

　　(1)立即抱起患者下身倒置，使躯干与床成45°～90°角，并拍击背部，倒出气管内的积血，防止血液淹入整个肺部；(2)及时清除血块，首先用开口器撬开牙齿，掏出咽喉部的血块，必要时行气管插管对血块连续负压吸引；(3)高流量吸氧，氧流量6～8 L/min。（4）立即建立静脉通道，（5）密切观察生命体征的变化；(6)认真观察和记录出入量，对咯血量、尿量及输入液体的种类、数量详细记录；(7) 用棉被保暖，提高室温，以保证体温在正常水平，注意不能用热水等局部保暖。（8）心理护理：对其进行心理疏导、安慰和关心，让患者意识到大咯血时保持镇静是关键，否则恐惧、烦躁会使交感神经兴奋增强，心律加快，血循环增速致肺循环血量增多不利止血，告诉病人咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛、血液引流不畅，形成血块导致窒息；嘱病人轻轻将气管内存留的积血咯出，保持呼吸道通畅。向其介绍一些治疗咯血成功的实例，并说明咯血与疾病的严重程度不成正相关，树立战胜疾病的信心。

　　[护理评价 ]

　　1、获得结核病的有关知识，对结核病有正确认识；焦虑减轻或缓解，情绪稳定。

　　2、结核病情好转，食欲增进，营养合理，出院时体重增加１ｋｇ。

　　3、活动耐力提高，参与日常活动时无不适。

　　4、未发生压疮及窒息等并发症。

　　5、体温降至正常。

　　6、存在的问题：获得有关结核的消毒、隔离知识，但具体落实起来存在困难，也是我们护理人员感到棘手的问题。

　　[ 健康指导]

　　1、合理安排休息，避免劳累；

　　2、宜多食鱼、瘦肉、蛋、牛奶、豆制品等高蛋白食品，应减少辛辣、过咸、**性食物，减少呼吸道**，防止诱发咳嗽；

　　3、室外活动要注意天气变化，冬季注意保暖，预防感冒。

　　4、居室常开窗通风，勤换洗内衣。病人的被褥等物品应在阳光下暴晒。

　　5、不要到拥挤、人多、有灰尘、废气的公共场所活动，防**呼吸道，加重症状或引起呼吸道并发症。

　　6、严禁吸烟。因烟雾进入肺内，能直接引起肺损伤，抑制肺脏防御机能，并能导致呼吸道感染

　　7、禁忌饮酒。酒能加重药物对肝脏损伤，扩张血管，有诱发咯血的可能。

　　8、咳嗽，打喷嚏时要用手帕或手捂住口鼻，不要和婴幼儿并头睡在一起。

　　9、餐具要注意卫生，经常用煮沸消毒，最好实行分餐制，专人专用。

　　10、用药指导；强调坚持规律、全程、合理用药的重要性，取得病人与家属的主动配合，使DOTS能得到顺利完成。

　　11、定期复查：遵医嘱定期复查胸片及肝、肾功能，了解治疗效果和病情变化，一月复查胸片，一周复查肝肾功，以后１－３月复查。