颅脑损伤病人的护理诊断及护理措施——潜在并发症:颅内感染 ... ...

解**1

　　护理诊断:

　　潜在并发症——颅内感染

　　相关因素:

　　1.头皮损伤使屏障功能破坏。

　　2.开放性颅脑损伤。

　　3.脑脊液外漏。

　　主要表现:

　　1.局部红、肿、渗液、溃烂、疼痛。

　　2.脑脊液耳漏、鼻漏。

　　3.引流液量增加，性状混浊，有絮状物，呈血性或脓性。

　　4.脑脊液培养阳性，意识改变等。

　　5.体温升高，＞37.5℃

　　护理目标:

　　1.病人无感染发生。

　　2.感染迅速控制。

　　3.病人或家属能运用避免感染的措施。

　　护理措施:

　　1.指导并协助病人做好下述预防感染的措施：

　　（1）控制探视人数和次数。

　　（2）勿自行抬高引流袋，防止引流管脱出。

　　（3）脑脊液外漏时不可强行填塞。

　　2.保持头部敷料干燥，随时更换渗湿的敷料，头下铺无菌棉垫。

　　3.密切观察体温、意识、瞳孔变化，及早发现颅内感染征象

　　4.加强脑脊液外漏的护理：

　　（1）密切观察脑脊液漏部位、色、量、气味，并做好记录。

　　（2）抬高床头30°-60°，使脑组织移向颅底而封闭漏口。

　　（3）及时清除鼻腔、耳道血迹及污垢，防止液体逆流。

　　（4）定时以盐水擦洗耳道、鼻前庭后以酒精消毒，勿填塞和冲洗。

　　（5）不经鼻吸痰、插胃管，以免导致逆行感染。

　　（6）避免咳嗽、喷嚏等高压气流的冲击，以免加重漏口损伤。

　　（7）勿用力排便，以免颅内压升高，使空气逸入颅内，引起感染。

　　（8）口腔护理，每天3次，以防止经口腔造成颅内感染。

　　（9）监测体温，每6小时1次，直至脑脊液漏停止3天后，及时了解是否有颅内感染。

　　5.遵医嘱合理使用抗生素。

　　重点评价:

　　1.病人、家属病人是否了解感染的危险因素。

　　2.病人是否有颅内感染征象。