颅脑损伤病人的护理诊断及护理措施——有颅内压升高的可能 ... ...

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　　护理诊断:

　　有颅内压升高的可能

　　相关因素:

　　1.脑水肿，使脑体积增大。

　　2.继发性颅内出血。

　　3.脑缺氧，造成脑水肿。

　　4.护理不当，造成颅内压升高。

　　主要表现 :

　　1.头痛、呕吐。

　　2.意识改变或意识障碍加重。

　　3.继发性一侧瞳孔散大或双侧瞳孔散大，对光反射消失。

　　4.呼吸不畅，肺部痰鸣音，鼾声呼吸。

　　护理目标 :

　　减轻或预防颅内高压。

　　护理措施:

　　1.伤后病人卧床休息1周以上，抬高床头15°~30°。

　　2.呕吐时头侧卧位，及时清除呕吐物，防止误吸。

　　3.高流量输氧（4-6L/min），以改善脑水肿，并保持呼吸道通畅。

　　4.密切观察神志、瞳孔、生命体征变化，若出现异常，及时报告医师。

　　5.遵医嘱脱水治疗，并密切观察脱水效果。

　　6.避免护理不当，造成颅内压升高

　　7.对有手术指征者，积极做好一切术前准备。

　　重点评价:

　　1.病人是否有颅内压增高的危险因素，如头痛、呼吸道堵塞、便秘。

　　2.减轻或预防颅内压增高的措施是否有效。