颅脑损伤病人的护理诊断及护理措施—有褥疮发生的危险

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　　护理诊断:

　　有褥疮发生的危险

　　相关因素:

　　1.意识障碍、肢体瘫痪病人不能自行改变**，局部长时间受压。

　　2.躁动造成皮肤摩擦。

　　3.被动、限制**。

　　4.营养不良、年老、消瘦。

　　5.局部物理、化学**，如尿液、汗液、渗出液等。

　　主要表现:

　　1.意识障碍，肢体瘫痪，躁动，被动限制**。

　　2.年老、消瘦、水肿。

　　3.尿液、汗液**。

　　护理目标:

　　1.病人、家属了解造成褥疮发生的危险因素。

　　2.家属掌握皮肤护理方法。

　　3.病人无褥疮发生。

　　护理措施:

　　1.翻身并**骨突部，每2小时1次。

　　2.保持衣被清洁、干燥，床**整。

　　3.抹澡，夏季每天1次，冬季隔日1次。抹澡时使用中性肥皂，水温保持50℃左右（老年、皮肤感觉障碍、营养不良病人水温＜50℃），避免用力擦、搓，抹澡后受压部位扑爽身粉。

　　4.及时更换汗湿、渗湿的衣被，并抹洗局部皮肤，避免物理、化学**。

　　5.皮肤瘙痒者，禁用手抓，小儿适当约束双手。

　　6.向病人家属讲述褥疮发生的危险因素，如局部长期受压，汗液、渗出液浸渍等。

　　7.指导并**家属正确使用便器和减压用物：

　　（1）使用便盆时，抬高病人臀部，不可强行塞入、拖出。

　　（2）便器放置时间不宜过长，＜30分钟，以免局部受压。

　　（3）不可使用破损便器，防止皮肤擦伤。

　　（4）气圈、气垫、海绵垫外以棉布包裹，气门嘴不可直接接触受压部位。

　　8.长期卧床病人，**其家属更换床单、翻身、**方法，以利于病人出院后家庭护理。

　　重点评价 :

　　1.病人是否存在褥疮发生的危险因素。

　　2.病人及家属是否掌握皮肤护理的方法。